第 7 課：溫裏藥——從八綱到脾胃寒證

老師強調：名家能安全用高劑量，往往是因為有精密配伍、病機判斷與經驗支持，學生若只學「攻」不學「守」，很容易中毒。

附子中毒通常在服藥後 10 分鐘至 2 小時之間出現：

古法急救有綠豆、甘草、生薑、紅糖、蜂蜜等，但老師明確表示，在現代醫療條件下這些僅可視為送醫前的權宜措施，絕不能取代正規急救。他還特別點出一個實務錯誤：處方本意是製附子，但藥房若誤抓成生附子，後果十分嚴重。

安全原則包括：第一次使用應低劑量試探、縮短給藥天數、要求病人儘快複診、密切觀察舌麻與胸悶。若第一次開方就高劑量連開多日，病人又未及時回診，毒性可能逐日累積，風險極高。

學習附子時，還要順帶認識幾個「烏頭家族」的親戚，考試常會一併出現：

三者共同點：都有大毒、都須先煎，與附子同源異用，不能混為一談。

老師說：在導致附子中毒的諸多原因中，「先煎不足」尤其常見，也是最需要反覆叮嚀病人與藥房的關鍵程序。凡附子作湯劑內服，必須煎至口嘗無麻感為度。

五附子的配伍禁忌與「白附子」之亂

附子在傳統配伍禁忌「十八反」中佔了重要位置。附子屬烏頭類藥，與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及等有相反關是，歌訣即「半蔞貝蘞及攻烏」。

老師延伸提醒，瓜蔞包含瓜蔞皮、瓜蔞仁，其根為天花粉；貝母又有川貝、浙貝等不同品種——這不僅是背誦禁忌，更在於建立學生對同類藥、相關部位藥與近似名稱藥物的系統認知。

這裡引出課堂上一個極具代表性的真實事件。老師引用 2012 年的實例：一名 62 歲男子因感冒求診，服藥後出現四肢、面部及舌部麻痹與頭暈，

調查後發現與藥材標示混亂有關——病人服食的是被錯誤標籤為「白附子片」（即「白附子」炮製品）的中藥「白附片」，因而中毒。

教學重點在於區分「白附子」與「白附片」：白附片是附子的炮製品，屬烏頭類側根加工而成；白附子則是另一種藥（天南星科植物獨角蓮的塊莖炮製品，商品名禹白附），來源與功效均不同。

兩者名稱極為相似，又都帶「白附」字樣，因此極易在採購、標示、包裝與執藥時造成混淆。老師直言，這幾乎是必然會考、也必然會有人混淆的高風險知識點，學生必須牢記。

值得留意的是，生白附子與生烏頭在香港都屬第一類別（毒劇）名單收錄品種，炮製後毒性降低，才列入第二類別。

白附子的功效是祛風痰、定驚搐、解毒散結止痛，與白附片（散寒止痛）完全不同。考試若出比較題，答題時一定要先點明「兩者來源不同、科屬不同、功效不同」，不能被「白附」二字帶偏。

老師說：在附子這類高風險藥物上，顆粒沖劑有它的優勢：藥效穩定，不會因批次飲片差異太大而難以拿捏；品質控管較明確，重金屬、農藥殘留等更容易符合規範。對害怕附子中毒的病人而言，這也是一種折衷方案。

六乾薑：與附子「無乾薑不熱」的搭檔

講完附子，老師轉入乾薑。乾薑與生薑雖同源於薑，但栽培與處理方式不同：生薑含水量高，常見於菜市場；乾薑則是乾燥根莖，可久存於藥櫃。

栽培上，生薑多覆土保護；乾薑則讓根莖暴露地表、經日曬後再採收。老師引用陶弘景的說法，說明兩者從栽培開始就有不同用途導向，並非單純「生薑曬乾就是乾薑」。

乾薑歸脾、胃、心、肺經，性味辛，熱，主要作用為溫中散寒。可用於脾胃寒證，不論是外寒內侵，或本身陽氣不足造成的中焦虛寒，都可應用。

第二個作用是回陽通脈，用於亡陽證。老師特別辨析教材用字：他認為把乾薑寫成「回陽救逆」不夠精準，較合適的是「回陽通脈」——它的作用重點偏中焦與通脈，不像附子那樣直指回陽救逆的核心地位。

第三，乾薑能溫肺化飲，藉由溫脾、化濕、減少生痰之源，從而改善肺寒痰飲。第四，可溫經止血，其炮製品如炮薑常用於虛寒性出血。用量約 3 至 10 克。

這裡要講到附子和乾薑的著名配伍關是。民間與臨床常說「附子無乾薑不熱」，意思是兩者相須為用，乾薑能助附子溫裡回陽之力，是回陽救逆方中常見的搭檔。

老師也提到，真正穩定而安全地用附子，關鍵在於產地、批次與供應商的可靠性，他曾分享朋友直接赴四川江油與藥農簽約、從道地產區採購以確保藥材品質的做法。

老師說：乾薑與生薑都能溫中、溫肺，但乾薑散寒溫裡之力較強，而生薑偏發散、止嘔、解表。一句總結：生薑走表，乾薑走裡；生薑偏發散止嘔，乾薑偏溫中回陽。

七生薑、乾薑、炮薑：同源三兄弟

這三味都來自薑科植物薑，但炮製與藥用部位不同，藥性也明顯改變，學生最容易搞混：

老師強調：生薑與炮薑雖然同源，但已經是兩味功用不同的藥，不能混為一談。生薑偏於發散表寒、止嘔，乾薑與炮薑則已轉入裡寒、溫中與止血的範疇。這種「同源異用」的思維，在溫裏藥裡反覆出現，是考試與臨床都會碰到的分類邏輯。

老師說：炮製之後，藥性會明顯改變。學習溫裏藥時，看到「同源」二字先別鬆懈——關鍵永遠在炮製與藥用部位決定了它走表還是走裡。

八肉桂：和桂枝同一棵樹，卻是兩味藥

肉桂是很有意思的一味藥，日用香料與藥材本體是同一物，但臨床定位卻和桂枝差很遠。

先講來源。肉桂是樟科植物肉桂的樹皮，主產廣東、廣西、福建、海南等地。課堂上老師特別提到，肉桂與桂枝來自同一植物，但入藥部位不同：肉桂取樹幹皮（或較粗的枝幹皮），桂枝取當年生的嫩枝。

兩者皆有肉桂那種芳香氣味，但肉桂藥性更熱、作用更強，較適合寒象明顯、痛勢較重者；桂枝性質較溫和，兼具解表與通陽之長。

市場上肉桂規格分得很細，老師提醒歷史名詞與現代藥市名稱可能已有混用，學生不能只背名稱，還須理解其來源與實際形態：

優質肉桂看香氣是否濃郁純正、油性是否充足，刮擦內表面見油痕者較佳。

肉桂性味辛、甘，熱，歸腎、脾、心、肝經，用量約 1 至 5 克，為節省藥材也可研末沖服（每次 1 至 2 克）。

核心功效有四：

老師特別提到，肉桂樹皮形成緩慢，一旦被剝取，對植物資源傷害很大，因此肉桂屬相對珍貴的藥材。從生態與生產角度看，培育多年後僅得樹皮入藥，採收成本高，也增加其市場價值。這也是為什麼研末沖服、減少煎煮耗損，在臨床上是一種務實的節藥做法。

老師說：肉桂與桂枝都可散寒止痛、溫通經脈，但肉桂較偏裡、偏血分、藥力較強；桂枝較偏解表、發散風寒。臨床老師的取向是：寒象突出，優先考慮肉桂；較輕淺，則先用桂枝試探性處理。

九引火歸元：虛火上浮時反著治

「引火歸元」是肉桂這一節的理論重點，也是初學者覺得最抽象的概念。

所謂引火歸元，是指當虛陽上浮、火不歸位時，藉由溫陽藥把浮越之火引回命門根本。老師解釋：若陰陽失調、水火失濟，陽氣可能上越而不守其位；這時一方面可用滋陰法治本，另一方面也可借助肉桂、附子這類溫陽藥，引導離位之火回歸根本。

這體現了中醫並非一味清火，有時還要辨別是否屬虛火上浮、下元不足，再採用反向引導的治法。清代《本草匯》最早提出肉桂可引火歸元， 明代張景岳《本草正》則提出附子「大能引火歸元」。

老師用一個畫面幫學生體會：有些病人下半身冷、手足不溫，卻又反覆口瘡、面赤、咽喉微痛，表面看像「上火」，但細問之下足底發涼、小便清長。這就不是實火，而是虛陽浮越、火不歸位。

這時若一味清熱，只會越清越寒；正確思路是滋陰以治本，再借肉桂、附子這類溫陽藥把離位之火「拉」回命門。這就是引火歸元的臨床意義——反向引導，而不是正面撲滅。

肉桂與附子的比較，是這一章必考的一組：

老師提到，肉桂性大熱，陰虛火旺、已有出血傾向者應慎用，孕婦亦須慎用；此外肉桂不宜與赤石脂同用（十九畏）。

老師說：附子與肉桂常並列使用，屬常見的溫陽配伍，能加強回陽、助火與扶正之力。若病情偏腎陽虛、命門火衰、虛陽上浮，二者合用更能加強溫陽回歸之力。

十吳茱萸：專走肝經的「小毒」止痛藥

吳茱萸是芸香科植物近成熟的果實，氣味濃烈辛辣，古時因主要產在江浙一帶而得名（古代稱茱萸，主產吳地，故稱吳茱萸）。老師指出它最大的特點是兼入肝經，故擅長治療肝寒氣滯疼痛。

吳茱萸性味辛、苦，熱，有小毒，歸肝、脾、胃、腎經，用量 2 至 5 克。主要功效有四：

臨床上吳茱萸最典型的畫面是「肝寒」那一類痛：病人說頭痛像頂著一塊冰、痛在頭頂；或是少腹、睪丸遇寒抽痛；又或是吃了一點生冷就反胃嘔吐、拉肚子。

這些都指向肝經寒邪、氣機鬱滯，正是吳茱萸的強項。老師提醒，張還景在《傷寒論》裡處理吳茱萸時會先「水洗」，就是湯洗七遍，目的在減弱它過於濃烈的刺激，這也呼應了它「有小毒、不宜多用」的特性。

老師提醒，吳茱萸燥熱且有小毒，若劑量過大，可能導致腹痛、腹瀉，甚至視力障礙或錯覺等不適，故不宜多用、久服。古人已注意到它的刺激性，《傷寒論》用「水洗」的方式（湯洗七遍）來減弱過於濃烈的刺激。

老師說：吳茱萸表面那些點狀突起或凹下的油點，中藥術語叫「子眼」，其實是油室。認藥材時這類細節，是辨別真偽與品質的實務線索。

十一小茴香與寒疝：腹股溝那種冷痛

小茴香相對於八角茴香而名，為傘形科植物成熟的果實，含豐富揮發油，最初與調味用途密切相關。老師強調，它最常處理的是寒疝痛、少腹冷痛、下陰疼痛，無論男女均可應用。

小茴香性味辛，溫，歸肝、腎、脾、胃經，用量 3 至 6 克。藥性為辛溫散寒、暖肝腎、理氣止痛。對於陽氣不足、肝經受寒、腹股溝及下腹部遇寒加重的脹痛，皆屬其適應範圍；另有理氣和中、開胃散寒之效，可用於臍腹附近因寒加重的疼痛。

老師還講了小茴香名稱的由來，頗有意思。最早的本草文獻中沒有「小」字、也沒有草字頭，就叫「回香」，指它能回復有異味肉食的原有香味；因為是草本植物，後來加了草頭，果實又很像帶殼的稻穀，又稱「穀茴香」。

後來出現了八角茴香，個頭大，就叫大茴香；相對於它，原本那味便稱小茴香。大茴香最早來自海外，又叫舶上茴香。這段典故提醒我們，藥名背後往往藏著藥用經驗與文化交流的痕跡。

課堂特別花時間講「疝氣」一詞古今概念的差異：古代可泛指腹股溝附近的脹痛；現代醫學則指腹壁缺損後內臟突出。老師提醒，若是現代醫學定義的明顯疝氣，仍需評估是否手術處理，中藥不能取代所有結構性病變的外科處置。

老師說：小茴香是治寒疝疼痛的要藥，但「疝」字的古今含義不同。學中藥時遇到這類古代病名，要先還原它當時指什麼，再判斷現代對應到哪種情況。

十二高良薑、花椒、丁香、胡椒：溫胃散寒四味

這四味都偏於溫中、散寒、止痛，但各有側重，老師用比較法幫學生分層記憶：

老師特別講了前輩醫者在物資不足時，以花椒炒菜油給營養不良、腹大如鼓、疑有寄生蟲的小女孩服用，使其排出大量蛔蟲的案例，說明中醫就地取材與辨證的靈活。他還提醒，花椒帶來的「麻」感其實可理解為局部麻痺作用，因此能幫助止癢。

丁香一名本身亦有意思：花蕾採集曬乾後形狀如釘，加之香氣濃烈，故稱丁香、釘子香、公丁香；其成熟果實形似雞舌，故稱雞舌香、母丁香。

母丁香性味功效與公丁香相似，但氣味較淡、功力較遜，臨床一般以公丁香為首選，用法用量相同。認識這組「花蕾與果實」的對應，也是辨藥的一環。

老師說：這四味都偏溫胃散寒，但方向不同：高良薑偏止痛止嘔，花椒偏殺蟲止癢，丁香偏降逆，胡椒偏下氣消痰。真正臨床上難的不是知道藥物「能治什麼」，而是知道「什麼情況下該選這味，而不是另一味」。

十三考試怎麼答：比較題是溫裏藥的主戰場

老師示範了可能的考題形式，例如「試比較附子與肉桂在功效及應用上的異同」、「試比較乾薑與生薑的異同」。

答題技巧很具體：優先使用列表比較，比長段文字清楚，也比較不容易遺漏。先分共同點，再分不同點。如果題目問功效與應用，兩部分都要寫，不可混淆。

這裡有個學生常犯的錯誤，老師特別點出來：功效多為動詞性表述，如回陽救逆、補火助陽、溫中散寒、散寒止痛；應用多為名詞性病證表述，如亡陽證、脾胃寒證、寒疝疼痛、寒凝經痛。答題時混在一起寫會丟分。

本課最該掌握的比較組合：

1. 附子偏回陽救逆、補火助陽；肉桂偏溫經通脈、散寒止痛、引火歸元。
2. 生薑走表、偏發散止嘔；乾薑走裡、偏溫中回陽。
3. 肉桂偏裡、偏血分、藥力強；桂枝偏解表、偏通陽、較和緩。
4. 乾薑長於溫中回陽；高良薑長於散寒止痛、止嘔。
5. 小茴香、吳茱萸偏暖肝散寒；丁香、高良薑、胡椒偏溫胃降逆。
6. 黑胡椒與白胡椒同源，白胡椒藥力較強。

老師說：不同章節之間也可能出比較題，例如桂枝與肉桂、附子與肉桂。比較思維要活用，不只侷限在同章節的藥物。

十四常見誤區

把乾薑寫成「回陽救逆」。老師明確辨析，乾薑的作用重點偏中焦與通脈，應寫「回陽通脈」；直指回陽救逆核心地位的是附子，不是乾薑。

以為肉桂就是桂枝。兩者同源卻是兩味藥：肉桂取樹幹皮、偏裡偏血分、藥力較強；桂枝取嫩枝、偏解表通陽、較和緩。不能混為一談。

以為附子先煎只是小事。先煎不足是附子中毒最常見的原因。煎到口嘗無麻感才是到位，這不是可省略的程序。

把白附片與白附子搞混。白附片是附子的炮製品（烏頭類），白附子是另一種藥（天南星科），名稱相似卻來源功效都不同，2012 年就有因此中毒的真實案例。

以為溫裏藥「都是散寒止痛」就隨便選。本章藥物雖同屬溫裡，但方向各異：有的偏回陽救逆（附子），有的偏溫經通脈（肉桂），有的偏解表通陽（桂枝），有的偏暖肝（小茴香、吳茱萸），有的偏溫胃降逆（丁香、高良薑、胡椒）。

以為「生薑曬乾就是乾薑」。兩者是同一植物的不同栽培品，栽培方式與藥用處理都不同，不能簡單劃等號。

以為溫裏藥「冬天吃都好、人人適合」。溫裏藥多辛溫燥烈，容易傷陰助火；實熱、陰虛火旺、失血、津血虧虛者忌用，炎熱氣候宜慎用，孕婦亦宜慎用。不是體質偏寒才用、更不是季節到了就吃。

十五安全警告

本章涉及的藥物中，有幾味需要特別留意：

十六結語

這一章表面上在講九味溫裏藥，骨子裡在講三件事。

第一件是辨證定位。寒在表還是在裡、在脾胃還是在腎、在肝還是在肺——分不清楚，藥再熟也選不對。老師用「依臟腑分溫法」把這條思路劃得很清楚：溫中、溫腎、溫肝、溫肺，方向各異。

第二件是比較思維。溫裏藥表面都「散寒止痛」，但附子偏回陽救逆、肉桂偏溫經通脈、桂枝偏解表通陽、小茴香與吳茱萸偏暖肝、丁香與高良薑偏溫胃。真正的功力，在於知道什麼情況選這味而不是另一味。

第三件是安全。附子是最能體現「辨證準確時可救命，操作失當時可致命」的代表藥。先煎、炮製、劑量、配伍、標示——每一個環節鬆手都可能出事。這種對藥物的敬畏，比背熟幾味藥重要得多。

- 本筆記僅供學習複習之用，所有中藥用量與臨床應用均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。

- 附子、吳茱萸等屬有毒或具風險藥材，必須由註冊中醫處方，切勿自行服用。