方劑學 · 課堂筆記
錄音未標註確切日期 ｜ 方劍鋒
本章涵蓋兩大類利水化痰方劑：祛濕劑處理水（飲）濕病證，祛痰劑處理痰證。兩者性質相近——皆屬陰邪、皆易阻滯氣機、皆與脾肺腎相關，差別在祛痰劑多了「風痰」一類（痰引動肝風）。考試重點在辨清各方所對應的濕／痰性質（濕熱、寒濕、水氣、陰虛夾濕；濕痰、熱痰、寒飲、風痰），以及容易混淆的對子：五苓散與豬苓湯、五苓散與苓桂術甘湯、平胃散與藿香正氣散、二陳湯與溫膽湯。
本課 slide 標題為「祛痰劑祛濕劑」，但錄音編號與課次並不對齊。13-1 實為治燥劑複習（玉液湯、百合固金湯、糖尿病科普）與功課評語，未涉祛痰／祛濕；13-2 講祛濕劑前半（平胃散、藿香正氣散、茵陳蒿湯）；14-1 講祛濕劑主體（八正散至實脾散）；14-2 後半講祛痰劑五方及消食劑。故本筆記整合 13-2、14-1、14-2 中真正對應本課方劑之內容，13-1 治燥部分已歸入 L12。
祛濕劑以祛濕利水藥為主，功用化濕利水、通淋泄濁、祛風勝濕，主治水（飲）濕病證。立法依據為「開鬼門，潔淨府」「以苦燥之，以淡泄之」。
祛濕有幾條出路：發汗（從肌表）、利小便（從膀胱，嶺南最常見）、通大便（瀉下）、祛風勝濕（治風濕痹證）。濕邪為陰邪，易傷陽、易阻氣機，治療常配理氣藥使「氣化濕亦化」。
濕與臟腑關是最密者為肺、脾、腎三髒：脾主運化水濕（濕滯中焦多責之脾），腎主水（全身水泛濫屬腎主水功能失效），肺主通調水道。濕分外濕（風濕、濕溫初起，病在肌表經絡）與內濕（脾虛生濕，病在臟腑）。藥多辛燥或滲泄，易傷陰，陰虧、孕婦慎用。
組成：蒼朮、厚樸、陳皮、生薑、大棗、甘草。功用：燥濕健脾、行氣和胃。為治療濕滯脾胃之基本方。
本方「苦辛芳香溫燥」。蒼朮苦溫燥濕為君；厚樸、陳皮行氣化滯；生薑用辛溫之性對抗陰邪；大棗、甘草補益中氣、保護胃氣，兼防蒼朮過燥傷胃——此即「蒼朮燥胃陰」須以棗草制衡之理。
課堂強調平胃散與清胃散易混淆：清胃散屬清熱劑、治胃熱，平胃散只治濕滯脾胃，辨證要點為脘腹脹滿、吃少體倦、苔白膩而厚。濕濁中阻復感風寒之吐瀉，加藿香、半夏為不換金正氣散；若濕瘧寒多熱少，合小柴胡湯為柴平湯。
生活聯繫：綠豆糖水加陳皮，正是「行氣防濕滯」之理——糖水本身偏濕滯，佐陳皮行氣則不礙脾。夏季多雨，除薏米外可入芳香走竄之品（如九層塔／羅勒）化濕。
組成：藿香、紫蘇、白芷、半夏曲、厚樸、陳皮、桔梗、大腹皮、白術、茯苓、生薑、大棗、甘草。功用：解表化濕、理氣和中。
本方以平胃散為基礎（白朮換蒼朮），再加解表化濕、行氣之品：藿香、紫蘇、白芷、桔梗疏表化濕，大腹皮、厚樸、陳皮、半夏曲行氣寬中。可視為「平胃散＋解表行氣」，故能治胃腸型感冒（惡寒發熱、霍亂吐瀉、脘腹脹痛、苔白膩）。
藿香、紫蘇、白芷等芳香走竄之品，亦為製香囊的材料——夏季濕熱天氣食些行氣化濕食物確有幫助。
古文中「霍亂」非今日傳染病，而指「快速發生的氣機紊亂」（食後又吐又瀉），即急性胃腸炎，與霍亂弧菌無關；勿與現代傳染病之名混淆。
組成：茵陳蒿、梔子、大黃。功用：清熱利濕退黃。辨證要點：一身面目俱黃、黃色鮮明、舌苔黃膩、脈滑數。
黃疸由濕熱鬱結、蒸迫肝膽、膽汁外溢所致。陽黃色鮮明有光澤（如「小黃人」之黃），屬濕熱；陰黃色暗沉無澤，去梔子、大黃合四逆湯，為茵陳四逆湯。
茵陳為退黃要藥（無論陽黃陰黃皆用）；梔子清熱；大黃瀉熱通腑，本身無退黃之功，乃通下使濕熱有出路。濕重合五苓散為茵陳五苓散；熱重加龍膽草、黃柏。
「頭汗出」是濕熱鬱結的典型表現：熱邪被濕困於內，唯上蒸於頭（如煙囪，四圍密閉唯頂上一口出氣），故僅頭部出汗、頸下無汗。見頭汗多屬濕熱體質。
組成：瞿麥、萹蓄、木通、滑石、車前子、梔子、大黃、燈心草、炙甘草。功用：清熱泄火、利水通淋。主治濕熱下注膀胱之淋證（尿頻澀痛、小便短赤、苔黃膩、脈滑數）。
淋證分石淋、血淋、膏淋、熱淋：石淋以結石為主，血淋有血尿（女性較常見，尿道短），膏淋分泌物多。八正散針對濕熱實證，力度直截，加生地、小薊、白茅根治血淋；加金錢草、海金沙、石葦治石淋。
淋證未必皆屬濕熱——老年性前列腺肥大壓迫尿道致小便不暢，多不全是濕熱。課堂自述曾誤用清熱祛濕劑（類八正散）一周治腎結石，反致無胃口、腹脹、舌愈厚，因其本非濕熱、乃寒主收引兼氣化不利。辨證不清妄用清利，傷脾敗胃。
組成：澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝。功用：利水滲濕、溫陽化氣。為「化氣利水」代表方。
「氣化」如自然界水遇陽光蒸發為氣、遇冷凝結為水；人身水液輸布亦賴陽氣推動。氣化不利則水停為「蓄水證」——小便不利、口渴欲飲、飲入即吐（水逆）。桂枝在此推動氣化，非單純解表；無表證亦可用。
課堂醫案：腎石卡於某處、平素氣機收引（寒主收引），以「小柴胡湯＋五苓散＋雞內金」數劑排出結石，與八正散「直瀉濕熱」思路完全不同——前者溫通氣化、後者清利實熱。五苓散亦治霍亂吐瀉；散劑者，因濕本停聚，再灌多水反成負累，故以散劑輕宣化氣。
組成：豬苓、澤瀉、茯苓、滑石、阿膠。功用：利水清熱養陰。病位在下焦（腎、膀胱），多為陰虛夾濕或濕熱傷陰。
阿膠補真陰（腎陰虧屬真陰不足，用血肉有情之品）。與五苓散比：五苓散治氣化不利（用桂枝、無陰虛）；豬苓湯治濕熱兼陰虛（用阿膠、滑石清利）。二者皆病在下焦、皆用豬苓澤瀉茯苓三味。
| 五苓散 | 豬苓湯 | |
|---|---|---|
| 病機 | 氣化不利、蓄水 | 濕熱／陰虛夾濕 |
| 關鍵藥 | 桂枝（溫陽化氣） | 阿膠（滋陰）、滑石（清利） |
| 陰虛 | 無 | 有（真陰虧） |
| 治法 | 化氣利水 | 利水清熱養陰 |
組成：茯苓、桂枝、白術、炙甘草。功用：溫化痰飲、健脾利濕。辨證要點：胸脅支滿、目眩心悸、舌苔白滑。
此方治「中陽不足」之痰飲，病位局限（脾胃）。自然界「土可制水」——堤壩（土）制約河水泛濫；人身脾土制約水液，脾虛則水飲局限停聚（脘腹脹、嘔水）。若全身浮腫泛濫、水道不分，則屬腎主水功能失效，非此方所能，當用真武湯。
組成：杏仁、白蔻仁、薏苡仁（宣上、暢中、滲下），滑石、通草、竹葉、半夏、厚朴、甘瀾水。功用：宣暢氣機、清利濕熱。主治濕溫初起或暑溫挾濕、濕重於熱之證。
辨證要點：午後身熱、頭身重痛、胸悶不饑、苔白不渴、脈弦細而濡。三仁分走三焦：杏仁宣肺（上）、白蔻仁暢中、薏苡仁滲下。
三仁湯「三不可」：不可汗（暑天汗多傷氣陰）、不可下（傷脾）、不可潤（留邪）。治法上宣上、暢中、滲下三路並行，溫柔對待。甘瀾水（揚水取清、去沉降之性）取其意象，實際不必拘泥。
組成：滑石、茵陳、黃芩、木通、石菖蒲、白豆蔻、藿香、射干、貝母、連翹、薄荷。功用：利濕化濁、清熱解毒。為「治濕溫時疫之主方」。
方中石菖蒲、白豆蔻、藿香芳香化濕（偏表之濕），射干、貝母、連翹、薄荷清熱解毒、兼能化痰。主治身熱肢酸、口渴尿赤或咽痛身黃，常用於腸傷寒、急性腸胃炎屬濕熱並重者。嶺南地區濕熱天，此類芳香化濕藥頗切合。
組成：黃芪、防己、白術、甘草、生薑、大棗。功用：益氣祛風、健脾利水。為治療風水、風濕屬表虛證的常用方。
辨證要點：汗出惡風、小便不利、苔白、脈浮。黃芪、防己為利水黃金組合；益氣固表以祛風。汗出惡風、肢節疼痛加桂枝、芍藥調和營衛；肢體浮腫合五皮散。表虛之風水風濕方可用，單純關節痛（風濕痹）未必適宜。
組成：炮附子、茯苓、生薑、白術、白芍。功用：溫陽利水。為治療脾腎陽虛、水氣內停的常用方。
辨證要點：四肢沉重或浮腫（下肢為甚）、小便不利、苔白不渴、脈沉。病機為腎陽虛、水氣內停（全身泛濫，屬「腎主水」功能失效，級數高於苓桂術甘湯之局限水飲）。
炮附子溫陽——生附子性猛如哈士奇、炮附子性緩如狼；心衰心悸者不用生附子以防中毒，故用炮附子。白芍既能斂陰，亦能「清水去濁」、助利水走大便（與小青龍湯用白芍同理）。加減：咳加乾薑、細辛、五味子；瀉去白芍加乾薑、益智仁；嘔加吳茱萸、半夏。
課堂醫案：糖尿病併發腎病全身腫、皮膚吹彈可破（水液滲出），以真武湯久病加北芪、人參，數日後大便量增、可進食，存活約七八年。腎病綜合症者常「跳式」發病——平素無事、一感冒即全身腫，陽虛體質易多汗、汗後水腫更甚。
組成：炮附子、乾薑、白術、茯苓、木瓜、厚朴、木香、大腹子、草果、生薑、大棗、甘草。功用：溫陽健脾、行氣利水。為治療陰水的主要方劑。
辨證要點：半身以下腫甚、胸腹脹滿、舌淡苔膩、脈沉遲。多見慢性腎小球腎炎、心源性水腫、肝硬化腹水等屬脾腎陽虛、水停氣滯者。可視為「加強版真武湯」，重在行氣寬中消腹水。
肝硬化腹水病人抽放腹水時，每次不宜過多（如放 50 毫升即停），否則腹壓驟鬆、血壓波動、心臟受累；餘下分日續放。古人不用抽放，而以實脾散溫陽健脾行水。
萆薢分清飲：組成川萆薢、益智仁、烏藥、石菖蒲、鹽。功用溫腎利濕、分清化濁。主治腎氣虛弱、濕濁不化之膏淋、白濁（小便頻數混濁不清、舌淡苔白、脈沉）。
完帶湯：組成白術、山藥、人參、白芍、蒼術、車前子、陳皮、柴胡、黑芥穗。功用益氣健脾、祛濕止帶。主治脾虛肝郁之帶下（色白或淡黃、清稀無臭、纏綿不已、倦怠無力）。白帶多因脾虛、肝氣鬱則脾受傷、濕土之氣下陷；黑芥穗入血分助祛濕。
組成：獨活、桑寄生、細辛、肉桂心、防風、秦艽、杜仲、牛膝、四物湯（治風先治血、血行風自滅）、人參、茯苓、甘草。功用：祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血。
主治痹症日久、肝腎兩虛、氣血不足（腰膝冷痛、關節屈伸不利、心悸氣短、舌淡苔白、脈細弱）。風濕痹證久則及肝腎——腎主骨、肝主筋，局部骨質疏鬆變形、筋脈僵硬收縮，背後皆氣血不足。
類風濕病人多見肝腎虛與氣血不足，臨床常伴貧血（面色蒼白、頭暈心悸、女性月經失調）。方以祛風寒濕藥為主，輔補肝腎、養氣血，邪正兼顧，祛邪不傷正、扶正不礙邪。
| 方劑 | 性質 | 主治重點 | 關鍵辨證 |
|---|---|---|---|
| 平胃散 | 化濕和胃 | 濕滯脾胃 | 脘腹脹滿、苔白膩而厚 |
| 藿香正氣散 | 解表化濕 | 胃腸型感冒 | 惡寒發熱、吐瀉、苔白膩 |
| 茵陳蒿湯 | 清熱退黃 | 陽黃（濕熱） | 身黃鮮明、苔黃膩 |
| 八正散 | 清熱通淋 | 濕熱淋證 | 尿頻澀痛、小便短赤 |
| 五苓散 | 化氣利水 | 氣化不利蓄水 | 小便不利、水逆、脈浮 |
| 豬苓湯 | 利水養陰 | 濕熱夾陰虛 | 下焦、真陰虧 |
| 苓桂術甘湯 | 溫化痰飲 | 中陽不足（局限水飲） | 胸脅支滿、目眩心悸 |
| 三仁湯 | 宣氣清濕 | 濕溫初起（濕重） | 午後身熱、苔白不渴 |
| 甘露消毒丹 | 濕溫時疫 | 濕熱並重 | 身熱肢酸、咽痛 |
| 防己黃芪湯 | 益氣祛風 | 表虛風水風濕 | 汗出惡風、脈浮 |
| 真武湯 | 溫陽利水 | 腎陽虛水氣（泛濫） | 全身腫、小便不利、脈沉 |
| 實脾散 | 溫陽健脾 | 陰水（下半身腫） | 半身以下腫甚、脈沉遲 |
| 萆薢分清飲 | 溫腎利濕 | 膏淋白濁 | 小便混濁 |
| 完帶湯 | 健脾祛濕 | 脾虛帶下 | 清稀無臭帶下 |
| 獨活寄生湯 | 祛風濕補肝腎 | 痹久肝腎虛 | 腰膝冷痛、關節不利 |
祛痰劑屬「消法」範疇，以祛痰藥為主，功用排除或消解痰涎，主治痰證。分類：燥濕化痰（濕痰）、清熱化痰（熱痰）、溫化寒痰（寒痰）、潤燥化痰（燥痰）、治風化痰（風痰）。
痰與臟腑：脾為生痰之源（濕聚成痰）、肺為貯痰之器（氣聚留肺）、腎為生痰之根（水泛成飲）。故治痰多配伍健脾祛濕藥（治痰先宜治脾、治痰必先祛濕），並常配理氣藥——「善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順」（證治準繩）。肺燥咳血不宜辛燥；外感痰多慎用滋潤，以免留邪。
組成：半夏、橘紅、茯苓、生薑、烏梅、炙甘草。功用：燥濕化痰、理氣和中。為治濕痰證的主方。
辨證要點：咳嗽痰多、色白易咯、苔白膩、脈滑。半夏、橘紅（陳皮類）燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，生薑溫化，甘草調和。
烏梅為本方妙處：味酸收斂、兼能生津——防燥藥（半夏、陳皮）久用傷津。課堂舉例：友人自煲陳皮水飲月餘，反成乾咳，乃燥濕太過；若中後期佐烏梅則能生津。烏梅最廉，經濟差者可以之代五味子（皆酸收）。
橘紅即陳皮一類、價較貴，於方中為輔助防過酸斂，非主要藥；主次須分明。
組成：半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、生薑、大棗、炙甘草。功用：理氣化痰、清膽和胃。為治膽胃不和、痰熱內擾證的主方。
方名「溫膽」極易誤解。方中並無溫膽之藥，竹茹反涼；所謂「溫」非溫熱，而是恢復膽「溫和」之氣。膽主決斷，須與肝、脾胃協同（非強勢單打），膽氣溫和則決斷正常。「溫膽湯」即令膽恢復其溫和、不妄動之常態，治痰熱內擾。
膽胃不和→氣機疏泄失常→胃氣上逆、痰熱上擾心腎。加黃連即黃連溫膽湯，清心火，治失眠、焦慮。痰熱可擾心（失眠）、犯胃（嘔惡）、上蒙清竅（頭暈耳鳴）、阻經絡（麻木、口眼歪斜、抽搐）。課堂抽搐症醫案：生意人痰熱明顯、舌厚膩，用溫膽湯後抽動頻率減少（未根治）。
組成：膽南星、瓜蔞仁、半夏、黃芩、杏仁、枳實、陳皮、茯苓、薑汁。功用：清熱化痰、理氣止咳。為治熱痰證之主方。
辨證要點：咳嗽、痰稠色黃、苔黃膩、脈滑數。膽南星、瓜蔞仁、黃芩清熱化痰；枳實、陳皮、杏仁理氣止咳。
薑汁用意：痰為陰邪，仍須少許溫化（半夏配薑汁）；且薑汁能止嘔——尿毒症病人常嘔吐，古以薑片嚼服止嘔，方中薑汁亦兼此功。薑汁與生薑功能相近，不必拘泥。
組成：茯苓、甘草、乾薑、細辛、五味子。功用：溫肺化飲。主治寒飲咳嗽（咳痰量多、清稀色白、胸滿不舒、舌苔白滑、脈弦滑）。
此方實為小青龍湯減麻黃、桂枝、芍藥、半夏，加茯苓、甘草而成，純聚焦「溫肺化飲」。痰多欲嘔加半夏；咳甚喘急加杏仁、厚樸；脾虛吃少加人參、白術、陳皮。
組成：半夏、天麻、白朮、茯苓、橘紅、生薑、大棗、甘草。功用：燥濕化痰、平肝熄風。為治風痰眩暈之代表方。
辨證要點：眩暈頭痛、胸悶、口淡、舌苔白滑、脈弦滑。本方即「二陳湯＋天麻」。風痰上擾源於脾虛生痰、引動肝風（痰阻上擾經絡），與內風之「陰虛陽亢」不同——內風病在肝腎、此風痰病在脾與經絡。高血壓、癲癇屬風痰上擾者可用。
| 方劑 | 痰之性質 | 主治 | 關鍵辨證 | 特色藥 |
|---|---|---|---|---|
| 二陳湯 | 濕痰 | 咳嗽痰多色白 | 苔白膩、脈滑 | 烏梅收斂生津 |
| 溫膽湯 | 痰熱（膽胃不和） | 虛煩不眠、胸悶多痰 | 苔微黃膩、脈弦滑 | 竹茹、枳實（非溫膽） |
| 清氣化痰丸 | 熱痰 | 咳痰黃稠 | 苔黃膩、脈滑數 | 膽南星、瓜蔞仁、薑汁 |
| 苓甘五味姜辛湯 | 寒飲 | 咳痰清稀色白 | 苔白滑、脈弦滑 | 乾薑、細辛、五味子 |
| 半夏白朮天麻湯 | 風痰上擾 | 眩暈頭痛 | 胸悶、脈弦滑 | 天麻（二陳湯加味） |
- 五苓散 vs 豬苓湯：同病下焦、同用三淡滲；五苓散氣化不利（桂枝）、無陰虛；豬苓湯濕熱夾陰虛（阿膠、滑石）。
- 五苓散 vs 苓桂術甘湯：前者腎氣化不利、蓄水泛濫（水逆）；後者脾陽不足、局限水飲（胸脅支滿、目眩）。
- 真武湯 vs 實脾散：皆溫陽利水治陰水；真武湯重腎陽虛（全身腫、炮附子）、實脾散重脾虛氣滯（下半身腫甚、腹水、行氣藥多）。
- 平胃散 vs 藿香正氣散：後者含前者基礎，加解表化濕行氣，治胃腸型感冒。
- 溫膽湯非「溫膽」：乃恢復膽溫和之氣，治痰熱內擾；勿被方名誤導。
- 二陳湯烏梅：收斂生津防燥藥傷津，為記憶點。
- 三仁湯三不可：汗、下、潤皆忌。
- 土制水：脾土制約水液，局限水飲用苓桂術甘湯；全身泛濫屬腎主水失效用真武湯。
淋證未必皆濕熱。老年性前列腺肥大、非濕熱者妄用八正散類清利，可傷脾敗胃（課堂自述誤治致無胃口、腹脹）。必先辨清濕熱與寒凝氣化不利。
真武湯用炮附子，心衰心悸者忌用生附子（毒性猛、易中毒）；附子須由合資格中醫師掌握用量與煎法。細辛有小毒，含細辛方（苓甘五味姜辛湯等）用量須審慎。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、加減均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。切勿自行配藥服用。
祛濕與祛痰兩類方劑，骨子裡講的是同一件事：人體水液代謝失常，或聚為水濕、或凝為痰飲，皆屬陰邪、皆賴氣化與脾運。學這兩章，與其死背組成，不如抓住幾條主線——濕邪的性質（濕熱／寒濕／水氣／陰虛夾濕）、痰的歸屬（脾源、肺器、腎根），以及那幾對最容易混淆的「兄弟方」（五苓散與豬苓湯、與苓桂術甘湯；平胃散與藿香正氣散；二陳湯與溫膽湯）。方是工具，證才是對象；把「問題」掛到對的方上，溫習便有了主心骨。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、針灸手法等均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。