儒濟生個人筆記 · 中醫診斷學
老師開頭再三強調整個診斷學的大原則：望聞問切四診，都是為了搜集資料，為後面的「辨證」打好基礎。前面幾堂講的種種，都不是為了教治病，而是教大家分辨病情屬於甚麼證。
老師提醒：十問歌要背熟，中醫基礎理論（五臟六腑的生理、陰陽五行）更要熟——因為辨證時大腦要即時反應「肺主甚麼、心主甚麼」，反應不過來就無從分析。
中醫講疼痛，機理只有兩種：
| 類型 | 機理 | 虛實 |
|---|---|---|
| 不通則痛 | 有東西阻塞了，氣血循環不好就痛 | 實證（氣滯、血瘀、寒凝等） |
| 不榮則痛 | 沒有血到達、缺少營養滋潤，臟腑組織失養 | 虛證 |
老師總結：無論之後學多少疼痛因素，都可以歸納成這「一虛一實」兩種情況，先分清楚。
問痛要問清的內容：部位（哪裏痛→判斷哪個臟腑）、性質、程度、時間——精確判斷問題所在。
不同部位痛，對應不同經絡／臟腑，這是問疼痛的第一步：
| 部位 | 對應經絡／臟腑 |
|---|---|
| 前額痛（連眉心眉棱骨） | 陽明胃經 |
| 兩側頭痛 | 少陽經 |
| 後枕痛（連頸） | 膀胱經 |
| 頭頂痛 | 肝經 |
| 胸口（中間偏左） | 心（真心中間偏左痛） |
| 胸口（範圍較闊） | 肺（咳到胸痛、肺炎、心口） |
| 脅肋（兩側） | 肝、膽（揀食油膩誘發＝膽囊炎） |
| 中脘（劍突下） | 胃 |
| 腹部正中 | 小腸 |
| 下腹兩側 | 大腸 |
| 小腹正中（女） | 子宮 |
| 少腹兩側（女） | 卵巢、輸卵管 |
| 腰背交界 | 腎 |
| 四肢 | 風濕、痛風 |
重要概念：左右以病人為準。問左右、望左右，全部以病人自己的左右為準——醫生面向病人時，病人的左正是醫生的右，方向剛好相反，分析時要分清楚。
頭痛歸經口訣：前額陽明、兩側少陽、後枕膀胱、頭頂肝。
上腹 vs 下腹：以肚臍為分界。臍上為上腹（主要臟腑：胃、十二指腸、肝膽）；臍下為下腹（膀胱、盲腸、女性子宮卵巢）。
痛的不同性質，反映不同病因：
| 痛之性質 | 感受 | 病因／意義 |
|---|---|---|
| 脹痛 | 脹住痛 | 氣滯——胃脹、幾日唔大便肚脹（六腑以通為用） |
| 刺痛 | 如針拮、刀割 | 血瘀——比脹痛更痛（血比氣嚴重） |
| 走串／遊走痛 | 位置不固定，周身走 | 氣滯為主——風濕、痛風不同關節痛 |
| 固定痛 | 位置固定不移 | 血瘀 |
| 冷痛 | 天氣變凍、遇冷加重 | 寒——女性痛經敷熱水袋緩解＝冷痛 |
| 灼痛 | 如火燒、火燎 | 熱——胃酸倒流灼食道口腔 |
| 絞痛 | 如刀絞、攪動 | 比刺痛更劇烈——腎結石、膽結石、膀胱結石、尿道結石 |
| 隱痛 | 微微痛、時痛時不痛 | 虛證（隱隱作痛） |
| 重痛 | 濕氣重、昏昏沉沉 | 濕邪困重 |
| 掣痛／牽扯痛 | 動一個地方牽連別處 | 如腰痛伸腿牽拉腰部 |
| 空痛 | 空虛感、餓到空痛 | 虛證——胃空虛失養 |
痛的治療大方向（只講方向）：脹痛氣滯→行氣；刺痛瘀血→活血化瘀；寒痛→溫散；熱痛→清熱；實證→瀉；虛證→補。
| 實證 | 虛證 | |
|---|---|---|
| 新久 | 新病多實 | 久病必虛（時間長、能量消耗→虛） |
| 性質 | 脹痛、刺痛、絞痛皆屬實 | 隱痛、空痛屬虛 |
| 時間 | 氣滯血瘀非一時可解→持續不斷 | 一時痛一時唔痛 |
頭的主要不適只有兩種：頭痛與頭暈。但暈與痛不能絕對分開——暈到一定程度會表現為痛，輕微頭痛有時分不清是痛是暈（如重痛那種溫溫燉燉）。
| 病因 | 特徵 |
|---|---|
| 肝火 | 煩躁、頭暈而痛，可能連目赤腫痛（肝開竅於目） |
| 瘀血阻竅 | 刺痛——外傷、中風後遺症瘀血阻塞腦部 |
| 氣血虧虛 | 隱痛、空痛、冇精神；挨夜太疲倦會「大腦一片空白」 |
飯氣攻心：食完午餐想瞓覺。因為食完飯氣血都走去脾胃消化，頭與四肢相對氣血不足，就會短暫疲倦想睡甚至隱痛空痛——氣血分布的正常現象。
胸口對應的主要臟腑是心與肺。心主血、主神志；肺主氣、司呼吸。
心痛 vs 肺痛：心臟位置痛（正中偏左，可摸到心跳處）＝要留意真心痛（心肌梗塞、心臟病）；範圍較闊的胸口痛＝可能肺的問題（咳到胸痛、肺炎或心口）。
心悸：病人不懂用語，會說「心砰砰跳、心慌慌」。心悸分兩種：
| 類型 | 特徵 | 輕重 |
|---|---|---|
| 驚悸（輕） | 一時覺得心跳，情緒穩定或病情舒緩時會停止 | 病情輕，早期 |
| 怔忡（重） | 無時無刻心跳、持續時間長 | 病情重，持續 |
脅痛：兩側脅肋是肝膽所在。本身有肝膽問題的人，食油膩誘發急性膽囊炎，就在此處痛。
胃痛：胃在中脘（劍突下）。人人幾乎都試過胃痛——食得多、食得少、食辣、食涼都會胃痛。若幾十年未胃痛，代表脾胃健康。胃與脾雖同屬中焦，卻是相反的一對臟腑。
鼓脹 vs 腹脹（重要區分）：腹脹＝一般的肚子脹（氣、食滯）；鼓脹＝整個腹部脹大如鼓、青筋暴起，見於肝硬化腹水後期，屬重病。
老師講故事：魯迅的爸爸就是因肝硬化／鼓脹而逝世，所以魯迅對中醫有偏見。但無論當時或現代，此病暫時都未有根治方法。
身重：濕氣重時覺得周身困重——屬濕邪。
麻木（痹）：指皮膚或肌肉的感覺減退。痹是感覺不靈敏，搣佢都冇咁痛（手術麻醉就是這意思）。
耳：腎開竅於耳，手足少陽經分布於耳，主要與腎和肝膽有關。耳鳴＝不應出現的聲音出現；耳聾＝該聽到的聽不到，兩者相反。
| 耳鳴 | 耳聾 | |
|---|---|---|
| 實證（肝火） | 突然出現、聲音大 | 突然耳聾，與肝膽實火有關 |
| 虛證（肝腎不足） | 漸進出現、聲音細（如蟬鳴） | 聽力逐漸加深，屬肝腎陰虛 |
其他耳部不適：重聽（聽不清、聲音重複）、耳脹（脹痛似有物塞）、耳閉（完全阻塞）。日常坐飛機、搭高層電梯、游水入水，都會短暫耳脹耳鳴——內外氣壓／水壓不平衡。
眼（五輪學說）：風輪（角膜，屬肝）、肉輪（眼瞼，屬脾）、血輪（兩眥，屬心）、氣輪（白睛，屬肺）、水輪（瞳孔，屬腎）。老師提醒：五輪與五臟對應是陰陽五行重要內容，選擇題常考。
| 症狀 | 意義 |
|---|---|
| 眼痛 | 眼皮痛（麥粒腫）／眼珠痛（青光眼）不同部位不同病 |
| 目癢 | 眼皮癢或眼珠癢，位置不同看法不同 |
| 頭暈目眩 | 有虛有實——天旋地轉或眼前紛花／飛蚊 |
| 目昏／視物不清 | 黃昏夜晚看不清＝雀目（夜盲） |
| 歧視（復視） | 一個物體看成兩個、重影（近似散光對焦不到） |
中醫分析睡眠與陰陽及氣血有關：正常睡眠有賴氣血充盈、臟腑平和。失眠＝陰陽不交（陽不入陰）。
失眠：不只睡不著——入睡難、睡後易醒、醒後難再入睡、整夜發噩夢，都屬失眠。
| 病因 | 特徵 |
|---|---|
| 陰虛 | 陰虛陽亢，心神不寧 |
| 痰熱、飲食積滯 | 小朋友食得飽滯會趴著睡（食物往下墜才舒服） |
| 氣血虧虛 | 虛煩難眠 |
| 肝鬱、情緒波動 | 煩躁失眠 |
嗜睡（多寐）：睡得過多、瞓極唔醒，日頭夜晚都想瞓，叫得醒但一轉頭又瞓着——見於長期病患、體虛、老人。病機是陽氣被陰所閉、陽不出陰（痰濕等閉阻，陽氣不能外展）。
飲食口味與脾胃最相關，問飲食分三方面：渴飲、胃口（食量）、口味。
正常飲水：人體一日所需水分（含食物中水分）約 2000–2800 毫升（約八杯水）；正常一日排尿約同量。膀胱容量約 500 毫升，忍尿可撐到 2000 毫升；有約 150–200 毫升（三分一）時開始有尿意。健康者最好約兩小時去一次廁所。
口渴辨津液（關鍵：口渴＋想不想飲水）：
| 口渴情況 | 意義 |
|---|---|
| 口渴想飲、飲後舒服 | 一般口渴——熱氣、風熱傷津 |
| 大汗／高燒後極渴、需大量飲水 | 內熱耗傷大量水分 |
| 成日口渴成日屙尿、多飲多食、消瘦 | 疑糖尿病 |
| 口渴但不想飲水 | 有濕——水去不到口腔（不能上承） |
| 口渴飲少少水又想嘔 | 脾胃有問題、有痰飲 |
| 口渴不想飲但想潤口 | 可能瘀血 |
食慾 vs 食量：食慾＝對進食的渴望（想吃）；食量＝實際能食到的東西。有人情緒不好沒食慾但食得下（脾胃尚可，只是沒心情）；病重或消化問題則食量真的下降。
| 情況 | 意義 |
|---|---|
| 食慾減退 | 許多疾病可致；機能回復則食慾恢復 |
| 消穀善饑（易饑快餓需不斷進食） | 胃火盛；兼多飲多食多尿疑糖尿病 |
| 飢不欲食（肚餓但沒胃口） | 重感冒常見——不夠能量但沒胃口，只能食白粥 |
| 異食癖／偏食（想食泥土、鐵欄） | 微量元素缺乏，身體自救想補充 |
食慾的預後意義：迴光返照——原本重病食唔到嘢，突然食慾大增，可能是臨終前最後一餐，之後身體一蹶不振；病情好轉——治療後食慾慢慢恢復＝向好發展。
核心概念 ↔ 對應內容
| 概念 | 對應 |
|---|---|
| 痛之兩大理論 | 不通則痛（實）／不榮則痛（虛） |
| 頭痛歸經 | 前額陽明、兩側少陽、後枕膀胱、頭頂肝 |
| 痛之性質 | 脹痛氣滯、刺痛瘀血、絞痛結石、冷痛寒、灼痛熱、隱空痛虛、重痛濕 |
| 心悸兩類 | 驚悸（輕、可止）／怔忡（重、持續） |
| 上腹下腹 | 以肚臍分界；上腹胃肝膽、下腹膀胱盲腸子宮卵巢 |
| 鼓脹 | 腹大如鼓、青筋暴起＝肝硬化腹水（非普通腹脹） |
| 耳鳴耳聾 | 實證（突大聲、肝火）／虛證（漸細蟬鳴、肝腎虛） |
| 失眠嗜睡 | 失眠＝陽不入陰；嗜睡＝陽不出陰 |
| 口渴辨津 | 渴欲飲熱／渴不欲飲濕／渴飲嘔痰飲／渴潤口瘀血 |
| 食慾 | 消穀善饑胃火、飢不欲食重感冒、異食癖缺微量元素 |
必記口訣／要點：痛：脹＝氣滯、刺＝瘀血、絞＝結石、冷＝寒、灼＝熱、隱／空＝虛、重＝濕。五輪：風輪肝、肉輪脾、血輪心、氣輪肺、水輪腎。心悸：驚悸輕、怔忡重。消穀善饑＋多飲多食多尿消瘦＝疑糖尿病。
易錯陷阱：①把鼓脹當普通腹脹（是肝硬化腹水重病）；②分不清痛與痹（痹是感覺減退，痛是受刺激，相反）；③睏睡當普通愛睡（叫唔醒＝昏迷危重）；④左右搞錯（以病人為準）；⑤以為心悸一種（分清驚悸輕怔忡重）；⑥把消穀善饑當胃好（胃火盛，兼多尿消瘦疑糖尿病）。
以為診斷學要教治病——診斷只搜集分析，治法屬內科等科。
以為痛就一種——要分部位（定臟腑）＋性質（辨病因）＋新久虛實。
以為頭暈同頭痛截然分開——暈到一定程度會變痛，不能絕對分。
以為鼓脹只是脹氣——鼓脹（腹大青筋）是肝硬化腹水重病。
以為失眠只是瞓唔着——入睡難、易醒、噩夢都屬失眠。
以為口渴就猛飲水——要先辨想不想飲、飲後反應，判斷津液與濕瘀。
這堂課老師沿十問歌繼續「問現在症」，從問疼痛講到頭身胸腹、耳目、睡眠、飲食口味，內容非常豐富。貫穿始終的是兩個原則：一是「問而不醫」——診斷學只搜集資料、辨清證型，治法留給後面的科目；二是「一個症狀要多角度問」——問部位定臟腑、問性質辨病因、問新久虛實，才能精確判斷。
老師最後的提醒值得記住：五輪與五臟對應、五行陰陽這些中醫基礎理論，一定要隨時溫書、即時反應得過來——因為到了辨證階段，這些都是分析臨床症狀的根本工具。這堂問診所學的「問法」，正是日後四診合參、準確辨證的關鍵。