儒濟生個人筆記 · 中醫診斷學
按診，主要按的是胸腹（內臟），不是手手腳腳。甚麼情況會按？多數是胸口痛、腹痛，透過按和壓的手法，去體會病人有沒有疼痛的地方、摸一摸有沒有包塊腫塊。
按診次序原則：從不痛的位置先按，再到痛的位置。因為如果你一開始就按病人痛的地方，之後再按其他地方，他會全身都覺得痛，就分辨不出真正痛在哪裏了。
正確姿勢：醫生企喺病人右手邊，順手按壓。
坐診 vs 臥診：一般門診非急症，坐著最方便；但若要鑑別或判斷病情，就要躺下來按。
曲腳放鬆腹肌：躺下按診時，要先叫病人雙腳曲起。因為腳伸直時腹部肌肉是緊張的，摸上去偏硬；曲起腳後腹肌放鬆，摸上去才是軟的。只有在肌肉放鬆、柔軟的狀態下摸到的硬塊，才是真正的腫塊。
按診態度：態度要嚴肅，手勢要輕柔（病人本身已經痛，你再大力暴力去按，他會更痛甚至加重病情）；按之前要告訴病人按哪裏，並說明「按的時候可能令你更痛一點」；邊按邊觀察病人表情和肢體反應——他痛會有痛苦表情，或者某個位置他會反射性縮開，那就是痛點；最緊要令病人放鬆。
按診方向（腹部）：由病人左下腹開始，逆時針方向按。若右邊痛，由左邊按起；若上邊痛，由下邊按起——先按不痛的位置，道理同前。
按診的手法有四種，力度由輕到重：
| 手法 | 動作 | 力度 | 用途 |
|---|---|---|---|
| 觸 | 手掌輕輕擺上去撫摸 | 最輕 | 感受表面溫度、平滑度 |
| 摸 | 用數指稍用力按壓 | 輕 | 感受淺層狀況 |
| 按 | 用力按壓 | 較重 | 探求深層痛點、包塊 |
| 叩 | 用手掌或兩指敲擊某部位 | 叩擊 | 聽叩診聲音判斷內部氣體／實質 |
腹部可用兩種方法分區，幫助定位疼痛／腫塊屬於哪個臟腑：
四分法：以中線和肚臍水平線，分為左上腹、右上腹、左下腹、右下腹四區。
九宮格法：分為上腹、中腹、下腹三行，配上中下三列，共九個位置。
| 位置 | 常見對應 |
|---|---|
| 中脘（上腹正中） | 胃——一般胃痛按壓此處 |
| 右下腹 | 盲腸——闌尾炎好發位置 |
| 右上腹 | 膽囊、肝 |
| 左下／左上（側腹） | 結腸（大便積聚） |
| 中腹（正中偏下） | 小腸 |
| 小腹（下腹正中） | 子宮（女性） |
| 少腹（下腹兩側） | 卵巢、輸卵管（女性） |
肝臟按診：正常柔軟的肝，藏於肋骨下，多數摸不到或只摸到少少邊緣。按法：用左手托住下邊（背後）再按——這樣肝「走唔甩」，才摸得到。柔軟是正常，老師用「豬潤」比喻——新鮮的豬肝（潤）很柔軟，炒熟了才變硬。正常的肝柔軟易縮，摸上去軟；若因肝炎、酗酒導致肝硬化、肝腹水，肝會變又硬又大。摸到肝臟腫得很大、質地硬，是肝硬化甚至更嚴重的訊號。按肝要配合呼吸：叫病人吸氣，吸氣時腹腔鼓起、肝下移，此時按壓才容易摸到。
脾臟按診：脾位於胃和大腸之後、背部肌肉之前，藏得深。正常的脾是摸不到的——若按得到脾臟，證明它已經腫大，屬病情有一定程度的表現，質地偏硬，摸到一嚿硬嘢就是了。血癌或其他癌症後期常伴肝脾腫大，摸到硬塊是壞表現。
脅部按診：兩側脅肋。右肋下是肝、膽；左肋下是脾。兩側都脹痛多數是肝氣鬱結（情緒問題）——因為真正的肝實質病變（如腫瘤）多是一邊痛；情緒引起的脅痛常兩邊都脹。這可幫助判斷是單純情緒所致，還是真有實質病變。
腎臟按診：位置在肝的下方、肋骨與肚臍交界處，其實相當高，在上腹部。很多人以為自己腰痛就是腎有事，其實腎的位置很高，多數下腰痛其實是腸的問題。按腎亦用另一手托起腰部再按。
胃按診：上腹正中（中脘），一般胃痛按此處。
男性／女性按診差異：男性腹部主要看盲腸炎、膽結石等；女性若下腹痛要特別留意子宮、卵巢、宮外孕等。
按診除了定位，還可透過皮膚溫度和按壓反應判斷寒熱虛實：
| 觸感／反應 | 判斷 |
|---|---|
| 皮膚涼 + 喜歡熱敷（熱水袋） | 寒性 |
| 皮膚熱 + 喜歡冷氣房、冰敷 | 熱性 |
| 痛得厲害、一按更痛（拒按） | 實證 |
| 按一按、緩解一點（喜按） | 虛證 |
有些人腹部特別大，究竟是單純肥胖、腹水，還是裏面有氣？靠按壓去感覺分辨：
| 腹部情況 | 按壓觸感 |
|---|---|
| 腹水 | 摸到水的波動感 |
| 氣體 | 摸不到波動，摸上去軟、按下去不同的地方會走得動 |
| 內臟脂肪多 | 摸上去比較軟腍 |
按診最基礎也最重要的一句：軟與硬。
腹部軟＝病情相對輕，不急、不需立刻手術處理。腹部硬＝一定不好，要提高警覺。
硬又分兩種：整腹硬（屈腳後仍整個腹部硬板）＝整個腹腔在發炎，屬危急情況，需要手術（如腹膜炎、腹膜刺激）；局部某處硬塊＝那一處可能有腫瘤或惡性腫瘤。
按診之前，先觀察腹部外形是否正常：正常躺平時平坦，不會特別高隆，也不會凹陷。即使肚子較大，若只是單純肥胖，因重力會向兩側攤下，望上去相對還是平坦的——除非肥到很厲害，或腹部異常鼓脹／凹陷，才屬異常。
核心概念 ↔ 對應內容
| 概念 | 對應 |
|---|---|
| 按診姿勢 | 企病人右邊；臥診曲腳放鬆腹肌 |
| 按診次序 | 由不痛位先按，逆時針方向 |
| 四種手法 | 觸（最輕）→摸→按→叩（叩診聽聲） |
| 正常脾臟 | 摸不到；摸到＝脾腫大 |
| 肝臟柔軟 | 正常柔軟如豬潤；硬＝肝硬化 |
| 寒熱虛實 | 涼喜熱敷＝寒、熱喜冰敷＝熱、按痛劇＝實、按緩解＝虛 |
| 軟硬 | 軟＝病輕；硬＝壞；整腹硬＝腹膜炎危急 |
| 脅痛 | 兩側脹痛＝肝氣鬱結；單側＝實質病變 |
必記要點
按診手法四種：觸、摸、按、叩（力度遞增）；中脘＝胃、右下腹＝盲腸、右上腹＝膽囊肝、小腹＝子宮、少腹＝卵巢輸卵管；正常肝、脾都摸不到（或肝只摸到邊緣），摸到＝腫大；女性下腹按診不能太大力（防懷孕／宮外孕）。
易錯陷阱
① 一上來就按痛位（應由不痛位開始，否則定位失準）；② 伸直腳就按腹（要曲腳放鬆腹肌，否則誤當肌肉緊張為硬塊）；③ 摸到硬嘢就慌／軟嘢就放心（要先分辨肌肉緊張定真腫塊）；④ 誤認下腰痛＝腎有事（腎位置很高，多數是腸問題）；⑤ 按診太大力（病人已痛，大力按會加重病情）。
以為按診按手腳——按診主要按胸腹內臟，手腳靠望診。
以為摸到脾臟正常——正常脾藏得深摸不到，摸到代表腫大，屬異常。
以為脅痛即肝有病——兩側脹痛多屬肝氣鬱結（情緒），真肝實質病變常單側。
把伸直腳的腹肌緊張當硬塊——要曲腳放鬆後再判斷。
以為下腹痛就大力按查清楚——女性下腹要特別輕柔，防懷孕／宮外孕危險。
按診是切診的開端，也是中醫臨床十分實用的一環。這堂課老師從姿勢、手法講到腹部各臟腑的按診，再講寒熱虛實與軟硬鑑別，最後以「軟腹多安、硬腹多危」作總結。
最值得記住的是老師的提醒：按診不只是「摸一摸」，而是要有次序（先不痛位）、有態度（輕柔、觀察表情）、有方法（觸摸按叩），配合望診觀察腹形，才能準確判斷病位與病情。這堂課所學的腹部按診，會是日後臨床判斷腹痛、腫塊的重要基本功。