第四課：聞診
（聽聲音、嗅氣味）

聞診，是用耳朵去聽、用鼻子去聞，從病人身上發出的聲響與氣味，推斷臟腑病變的一種診法。盧老師由「氣動則有聲」講起，一路帶着大家分清金實不鳴與金破不鳴、譫語與鄭聲、哮與喘、呃逆與噯氣，再用打鼾、口氣、大便小便的氣味，把抽象的原理講到貼身可用的生活知識。

一什麼是聞診

聞診是醫生通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病的方法，含兩層意思：

• 用耳去聽——病人說話、呼吸、咳聲、心跳、腸鳴等發出的各種聲響；
• 用鼻去嗅——病人身上及排出物、病室的氣味。

老師提醒：中醫診斷強調「司外揣內」，聽到的聲、聞到的味，都是身體內臟腑變化的「外在訊號」。

原理：氣動則有聲。不同臟腑生病會發出不同聲響，各有指導意義：

臟腑	主持	病變時出現的聲響
肺	主氣司呼吸	咳嗽、痰聲、哮喘、鼻鼾
腎	主納氣	呼吸深度不足、節奏頻率改變
脾胃	氣機升降之樞紐	嘔吐、呃逆、噯氣、腸鳴
心	言為心聲	語言異常
肝	主疏泄、調暢氣機	太息（嘆氣）

二聽聲音：發聲

發聲指語聲的高低清濁，可判斷正氣盛衰、邪氣性質與病情輕重。正常聲音意義為宗氣充沛、氣機調暢（自然、聲調和諧、柔和圓潤）。

正常聲音受性別、年齡、稟賦及情志影響，如男聲低沉、女聲尖細，非屬病態。

發聲特徵	意義
語聲高亢、洪亮、有力、聲音連續	陽證、實證、熱證
語聲低微、細弱、懶言、聲音斷續	陰證、虛證、寒證
語聲重濁（聲重）	外感風寒、濕濁阻肺、鼻疾

三音啞與失音

特徵	意義
音啞：語音嘶啞（病較輕）	新病多實證（風寒、風熱、痰濁）——「金實不鳴」
失音：語而無聲（病較重）	久病多虛證（肺腎兩虛）——「金破不鳴」
暴怒呼喊或持續喧講所致	氣陰耗傷
妊娠失音（子喑）	生理現象，產後自愈
久病重病突然聲啞	臟氣將絕，預後不良

老師用敲鐘比喻「金實不鳴」與「金破不鳴」：

• 金實不鳴——鐘是實心（或不空心），撞它不會響。如肺裏有痰、瘀血、邪氣阻塞氣道，發不出聲。
• 金破不鳴——鐘裂開了，撞它聲音變細甚至走音。如臟腑器官損傷、氣道撕裂，聲音改變。

四鼻鼾與睡眠窒息

鼻鼾指熟睡或昏迷時，鼻喉發出的聲響，多見於氣道不利。神昏病人鼾聲不絕——多屬高熱神昏或中風入臟之危候。

老師強調要分辨兩種情況：

類型	原因	特點
單純鼾症	睡姿不當、鼻炎、舌後肌肉鬆弛阻塞氣管	呼吸未停，改善睡姿、鍛煉、減肥可改善
睡眠呼吸暫停綜合症	腦幹呼吸中樞問題，呼吸突然中斷	短暫大腦缺氧，可致猝死

五呻吟、驚呼、噴嚏、呵欠、太息

聲音	含義	意義
呻吟	病痛難忍發出的痛苦聲	主痛、主脹。聲高亢有力＝實證劇痛；低微無力＝久病虛證。可結合姿態定痛位（護處必痛）：護腹＝脘腹／腹痛，護頭＝頭痛
驚呼	無外界刺激而突然驚叫	主劇痛、驚恐。成人多劇痛、驚恐、精神失常；小兒多驚風、腹痛、食積、蟲積
噴嚏	肺氣上逆於鼻發出	偶發不屬病態；新病頻作兼惡寒發熱流涕＝外感表證；陽虛久病見噴嚏＝陽氣回復、趨好轉
呵欠	張口深舒氣	呵欠頻頻＝陰盛陽衰、體質虛弱
太息（嘆息）	情志抑鬱、胸悶不暢時長籲短歎	情志不遂、肝氣鬱結所致

老師對噴嚏的講解較生活化：打噴嚏是人體自我保護機制——想透過噴嚏把進入鼻腔的病毒細菌「噴出去」。抵抗力強的人打幾個噴嚏就沒事；打得不夠多、病毒留在鼻腔進入身體，便會發病。又笑言俗語：一個噴嚏有人掛住你、兩個有人掛住你、三個以上多數要感冒。老師亦提到橫膈膜痙攣打呃逆時，可用東西輕撩鼻孔誘發噴嚏來止呃。

六語言失常

聽語言主要看病人的表達、應答能力與吐字清晰度，反映心神病變。

大規律：沉默寡言、語聲低微、時斷時續＝虛證寒證；煩躁多言、語聲高亢有力＝實證熱證。

語言失常	臨床表現	意義
譫語	神識不清、語無倫次、聲高有力	熱擾心神（實證）。「實則譫語」
鄭聲	神識不清、語言重複、時斷時續、聲低語弱模糊	心氣大傷、精神渙散（虛證）。「虛則鄭聲」
獨語	自言自語、喃喃不休、見人語止、首尾不續	心氣不足、神失所養；痰氣鬱結阻塞心竅（陰證）
狂語	精神錯亂、語無倫次、狂躁妄言	痰火擾亂心神（陽證）
錯語	語言錯亂、語後自知言錯	心氣不足、神失所養；痰濕瘀血氣滯阻塞心竅。習慣不屬病態
言謇	神志清楚、思維正常而吐字不清	風痰阻絡之中風前兆或後遺症
囈語	睡夢中說話、吐字不清、意思不明	心火、膽熱或胃氣不和（實）；虛囈＝神不守舍

老師講了幾個生動例子：

• 譫語——講完一輪自己都唔記得講過乜，俗稱「失心風」。引《儒林外史》「范進中舉」：范進考中舉人開心過頭，痰上頸迷了心竅，出現失心瘋；最後被岳父摑一巴掌、將痰吐出，神識才回復清楚。老師指這雖是小說，卻有道理——譫語多是痰熱蒙蔽心竅所致。
• 鄭聲——危重病人躺在床上「口噏噏」、重複說話，問他又不懂回答。
• 狂語——躁狂、讓人害怕、會打人斬人（需入青山／精神科收治）；相對癡情佬多屬溫柔自言自語。
• 言謇——突然講嘢不清、不流利，是中風先兆，須警惕。

七呼吸與病態呼吸

正常人每分鐘呼吸約 16–18 次（呼氣均勻）。運動員心肺好，呼吸頻率與心跳偏低；發燒、病情重者兩者上升。老師提到：體溫每上升約 1°C，呼吸每分鐘約增加 6–7 次，可藉呼吸頻率初步推斷有否發燒。

呼吸特徵	意義
呼吸正常	形病氣未病（好現象）
呼吸氣粗、疾出疾入	熱證、實證，見外感病
呼吸氣微、徐出徐入	寒證、虛證，見內傷病

四種病態呼吸

病態	症狀	意義
喘	呼吸困難、短促急迫，甚則張口抬肩、不能平臥	分實喘／虛喘（見下表）
哮	喘＋哮鳴音（喉中如水雞聲／扯哮聲）	宿痰內伏、復感外邪等誘發
短氣	自覺呼吸短促不相接續、氣短不足，似喘而不抬肩、無痰聲	虛（形瘦神疲）；實（胸腹脹滿、痰飲積滯）
少氣	呼吸微弱短促而聲低，言語無力	主虛證（久病體虛、肺腎氣虛）

實喘 vs 虛喘（老師重點講解）

對比	實喘	虛喘
呼吸特徵	呼多吸少、氣粗、急欲呼出	呼少吸多、氣微、惟恐氣難相續
病機	肺實（風寒、痰熱犯肺）	肺腎虧虛、氣失攝納
多見人群	青壯年、身體強壯	長期病患、年老體弱者

喘與哮的分別（考點）：

• 哮以聲響言，喘以氣息言——哮講的是喉中扯哮的聲音，喘講的是呼吸困難本身。
• 哮必兼喘，喘不兼哮——哮喘者因呼吸不到才發出哮聲，必兼喘；但普通喘的人未必有哮聲。

另外老師提到中醫在港使用聽診器的現實：法例容許經培訓者用現代診斷儀器，但因怕麻煩少人用；並提及聽診可辨肺泡呼吸音（正常，如「夫」的微風聲）與支氣管呼吸音異常（如「哈」音，肺熱痰熱等）、以及濕性囉音（水泡爆裂聲，痰飲）與乾性囉音（音樂性、氣道狹窄痙攣或痰黏）。

八咳嗽

咳嗽是肺氣向上衝擊喉間發出的聲響。病機：肺氣上逆。

有無聲痰	稱謂
有聲無痰	咳
有痰無聲	嗽
有痰有聲	咳嗽（統稱）

咳聲辨證

咳聲／痰特徵	意義
咳聲重濁緊悶	實證
咳聲輕清低微	虛證
咳聲不暢、痰稠黃、不易咳出	熱證
咳有痰聲、痰多易咯	痰濕阻肺
乾咳無痰或痰少	燥邪犯肺或陰虛肺燥

老師順帶比較了中醫西醫看痰：黃痰綠痰、濃稠，西醫認為是有菌（細菌／病毒）感染，中醫認為是濕熱，故用清熱解毒藥（類似抗生素）治療——「明白底層邏輯後，其實好多地方是相通的」。

兩種特色咳聲

• 頓咳（百日咳）：咳聲短促，呈陣發性、痙攣性，連續不斷，咳後有雞啼樣回聲。多因風邪與痰熱搏結，常見於小兒。
• 白喉：咳聲如犬吠，伴語聲嘶啞、吸氣困難。是肺腎陰虛、疫毒攻喉所致。

九心音

聽心音可了解心臟情況。老師強調現代生活下，自我檢查心跳是最基礎有用的方法。

心音改變	意義
心音增強	氣分熱盛、陰虛火旺、肝陽上亢、血虛代償性增強
心音減弱	心氣虛弱、心陽不足、心脈瘀阻、心陽暴脫、氣血虧虛等
雜音	心臟病變，或高熱、肺脹等

老師也講了心臟解剖位置（中間偏左、約一個拳頭大，心尖偏左）與聽診區域：先聽二尖瓣區（心尖，左第五肋間鎖骨中線稍內側），再聽肺動脈、主動脈等不同瓣膜位置，藉此分辨不同瓣膜有否問題。

十胃腸異常聲音

胃腸病變，胃失和降、氣機不順，會發出多種異常聲響。病機都在「胃氣上逆」或「腸腑不通」。

（一）嘔吐

飲食物、痰涎從胃中上湧、由口吐出。病機：胃氣上逆。（胃氣不順如肺之咳嗽；「胃之氣不順便會嘔吐」。）

分類	定義
嘔吐	有物有聲
吐	有物無聲
乾嘔	有聲無物

嘔吐辨證

臨床表現	意義	代表方
吐勢徐緩、聲微、吐物清稀	虛寒證	四君子湯
吐勢較猛、聲壯、吐出黏痰黃水或酸腐苦水	實熱證	左金丸
暴病嘔吐	多實證	藿香正氣散
久病嘔吐	多虛證	理中丸、麥門冬湯
噴射性嘔吐	熱擾神明、顱內壓增高（外傷、瘀血、腫瘤）——危候	—
嘔吐酸味食糜	食滯胃脘	保和丸
共同進餐皆嘔吐	食物中毒	—
胃反：朝食暮吐、暮食朝吐	脾胃陽虛	小建中湯
水逆：口乾欲飲、飲後即吐	飲邪停胃、胃氣上逆	小半夏湯合苓桂術甘湯

老師以耳水不平衡（暈車浪）為例解釋噴嚏止呃等機理，並答同學提問：嘔吐至吐出黃水，多因食得太飽，腸胃把食物全部嘔出所致；耳水不平衡（耳石症）可透過復位手法修復。

（二）呃逆（打呃）

胃氣上逆、從咽喉發出的不自主衝擊聲，聲短氣頻。病機：胃氣上逆。

臨床表現	意義	代表方
呃聲頻作、高亢而短、聲有力	多實證、熱證	竹葉石膏湯
呃聲低沉、聲弱無力	多虛證、寒證	丁香散、丁香柿蒂散
新病呃逆聲有力	實證（寒邪或熱邪客胃）	—
久病重病呃逆不止、聲低氣怯無力	胃氣衰敗之危候	理中湯、益胃湯
飲食刺激或偶感風寒而短暫呃逆	不為病態	—

老師補充止呃方法：輕撩鼻孔誘發噴嚏；趁人不備嚇一下（橫膈膜突收縮）；針灸（如手部相關穴位）。

（三）噯氣（噫氣）

胃中氣體上出咽喉的聲響，聲長而緩（相較呃逆聲短）。病機：胃氣上逆。

臨床表現	意義	代表方
噯氣酸腐、兼脘腹脹滿	宿食積滯（實）	保和丸
噯氣隨情志增減、聲響而頻	肝氣犯胃（實）	柴胡疏肝散
噯氣低沉斷續、無酸腐味、納呆少食	胃虛氣逆（虛）	益胃湯
噯氣頻作無酸腐味、兼脘痛	寒邪客胃（實）	丁香散
噯氣頻作、脘腹冷痛	寒邪犯胃或胃陽虧虛	附子理中湯、吳茱萸湯

（四）腸鳴

腸鳴是氣體或液體通過腸道而產生的氣過水聲。正常約 4–5 次/分。

腸鳴改變	意義
增多（10 次/分以上）	水飲留聚、中氣不足、胃腸虛寒感受風寒濕邪
稀少（1 次/3–5 分）	腸道傳導功能障礙
消失	腸痹或腸結等（胃腸氣虛、氣滯）——危重

老師引申講了幾個臨床故事：國外有智障成人因嚴重便秘、腸道內乾燥糞便堵塞致腸不動而死亡，提醒腸要「通」；腹部手術後醫生巡房會問「有冇放屁」，有屁代表腸功能恢復；盲腸炎其實是闌尾（小腸與大腸交界處一條幼尾狀突起）發炎，食物殘渣掉入堵塞所致，最新西醫處理可用內窺鏡（由肛門伸入約一米至一米半）沖洗乾淨，未必需開刀，但術後須禁食數日。建議 40 歲以上做一次胃腸鏡，若發現息肉每年覆查，無息肉則五年至十年後再做；腸息肉多因食肉（尤其紅肉）太多。同學問把脈可否把出腸癌——老師答「把唔到，但可把到一些徵象，不能肯定，要尊重科學，靠檢查確認」。小兒腸套疊（大腸包小腸）多屬先天或發育不良，處理是將其復位。

十一嗅氣味總原則

嗅氣味指嗅辨與疾病有關的氣味，包括病室、病體、分泌物、排出物。

原理：正常人臟腑功能正常、氣血流暢，無特殊氣味；臟腑氣血津液病變便出現異常氣味。

• 氣味酸腐臭穢 → 多實熱；
• 氣味微有腥臭 → 多虛寒。

十二病體氣味

（一）口氣

臨床表現	意義	代表方
酸臭伴納少腹脹	胃腸積滯（食積）	保和丸、枳實導滯丸
口氣臭穢	胃熱	清胃散
口氣腐臭、兼咳吐膿血	潰腐膿瘍	黃連解毒湯
口氣臭穢難聞、牙齦腐爛	牙疳	—

（二）汗氣

氣味特徵	意義
汗味腥膻、汗出黏稠	風濕熱邪久蘊皮膚（風溫、濕溫熱病）
汗出臭穢	瘟疫或暑熱火毒熾盛
汗出騷臭（狐臭）	濕熱內蘊
出汗覺凍、味腥臭（冷汗）	陽虛／虛寒之象

老師講了實習時見醫生處理狐臭的手術：把腋下皮膚翻開、逐個把毛囊拔出再縫合，從此不排汗（但連散熱功能也一併失去）；中醫則以針灸局部穴位、外敷清熱解毒殺菌藥、減少出汗等方法處理——狐臭是汗液遇上細菌滋生才臭。

（三）痰涕之氣

排出物	臨床表現	意義	代表方
痰	咳吐濁痰膿血、腥臭異常	熱毒壅盛之肺癰	千金葦莖湯、桔梗湯
痰	咳痰黃稠味腥	肺熱壅盛	—
痰	咳痰清稀味鹹	寒證	三子養親湯、二陳湯
涕	濁涕腥穢	鼻淵	蒼耳子散、甘露消毒丹
涕	清涕無味	外感風寒	荊防敗毒散

（四）二便之氣

二便	臨床表現	意義	代表方
大便	酸臭難聞	腸有鬱熱	葛根黃芩黃連湯
大便	溏泄而膻	脾胃虛寒	藿香正氣散
大便	泄下臭如敗卵、矢氣酸臭	食積	保和丸、枳實導滯丸
小便	黃赤渾濁臭臊	膀胱濕熱	導赤散
小便	尿甜伴蘋果味	消渴	消渴方、玉女煎

（五）經帶惡露之氣

排出物	臨床表現	意義	代表方
月經	臭穢	熱證	清經散、丹梔逍遙散
月經	腥味	寒證	溫經湯
帶下	黃稠而臭穢	濕熱	止帶湯、五味消毒飲
帶下	白稀而腥臭	寒濕	完帶湯
產後惡露	臭穢	濕熱下注	保陰煎

正常月經無味，正常帶下透明、無味、略有黏性。老師引申談到市面一些用動物（如羊）胎盤製的成藥，指不同物種藥性本意不同、未必有用，屬個人見解。

（六）嘔吐物之氣

臨床表現	意義	代表方
清稀無臭味	多胃寒	藿香正氣散、香砂六君子湯
酸臭穢濁	多胃熱	左金丸
伴未消化食物	食積	保和丸
無酸腐味	多氣滯	柴胡疏肝散
吐膿血腥臭	內有潰瘍	左金丸

十三病室氣味

病室氣味	意義
病體氣味盈滿病室	病情重篤
臭氣觸人	瘟疫病
血腥味	失血病
腐臭氣	漬腐瘡瘍（脫疽）
屍臭	臟腑衰敗
尿臊氣	水腫病晚期（尿毒症）
爛蘋果氣味	消渴病（危重）
蒜臭氣味	有機磷農藥中毒

考試重點

核心概念 ↔ 對應內容

核心概念	對應內容
聞診兩義	聽聲音、嗅氣味
聽聲原理	氣動則有聲；肺主氣、腎納氣、脾胃升降、言為心聲、肝主疏泄
發聲大規律	高亢有力連續＝陽實熱；低微細弱斷續＝陰虛寒
金實不鳴 vs 金破不鳴	實證阻塞（新病失音）vs 肺腎兩虛（久病失音）
失音 vs 失語	發不出聲（聲帶）vs 不能言語（神志，中風）
譫語 vs 鄭聲	實則譫語（聲高有力）vs 虛則鄭聲（聲低重複）
哮 vs 喘	哮以聲響言，喘以氣息言；哮必兼喘，喘不兼哮
實喘 vs 虛喘	呼多吸少（肺實）vs 呼少吸多（肺腎虛）
咳／嗽／咳嗽	有聲無痰＝咳；有痰無聲＝嗽；有痰有聲＝咳嗽
嘔吐／吐／乾嘔	有物有聲／有物無聲／有聲無物
呃逆 vs 噯氣	聲短而頻（衝擊）vs 聲長而緩（胃氣上出）
腸鳴正常值	4–5 次/分；增多＝虛寒水飲，消失＝腸痹危候
嗅味大規律	酸腐臭穢＝實熱；微腥＝虛寒
辨病室氣味	尿臊＝尿毒症、爛蘋果＝消渴危重、蒜臭＝有機磷中毒

必記

• 各語言失常（譫語／鄭聲／獨語／狂語／錯語／言謇／囈語）的臨床表現與意義；
• 四種病態呼吸（喘哮短氣少氣）與喘哮關係；
• 聞診主要對應臟腑：肺聽咳哮鼾、脾胃聽嘔呃噯腸鳴、心聽語言與心跳。

易錯陷阱

• 金實不鳴（實） vs 金破不鳴（虛）張冠李戴；
• 失音 ≠ 失語——失音是聲，失語是神志（中風）；
• 喘不兼哮，哮必兼喘——把關係倒轉；
• 實喘呼多吸少、虛喘呼少吸多 與「呼少吸多＝有力」混淆；
• 呃逆聲短、噯氣聲長 倒轉；
• 腸鳴增多才屬虛寒水飲，消失才是更危險的信號；
• 狂語（陽證痰火）與譫語（實證熱擾）的病因寫法易混。

常見誤區

• 誤以為聞診只是「聽聲」——聞診包含聽聲音與嗅氣味兩部分，氣味（口氣、汗、痰涕、二便、經帶、病室）同樣重要。
• 把打鼻鼾都當小事——須分辨單純鼾症與睡眠呼吸暫停（會猝死）。
• 把盲腸炎位置搞錯——其實闌尾在小腸大腸交界，是最常見誤區。
• 以為中醫完全不用聽診器——法例容許經培訓中醫使用，只是實際少用。
• 把所有胃腸響聲都當病——偶爾腸鳴、呃逆、噯氣未必是病；但腸鳴消失、噴射性嘔吐便是危候。

安全警告

• 噴射性嘔吐（嘔時噴射而出）→ 顱內壓增高危候，立即急症；
• 睡眠呼吸暫停（打鼾中呼吸停頓數十秒、焗醒）→ 可致猝死，盡快求醫；
• 久病重病突然聲啞 → 臟氣將絕，病情危重；
• 突發言謇（講嘢不清不流利） → 中風先兆，須即時檢查；
• 腸鳴消失伴劇烈腹痛 → 腸痹腸梗阻，須即時處理；
• 病室／病人尿臊氨味、爛蘋果味、蒜臭味 → 尿毒症、重度消渴、有機磷中毒等危重信號；
• 白喉、百日咳咳聲特殊，若見吸氣困難須及早診治。

結語

聞診教我們「聽聲辨病、聞味識證」。老師反覆強調要把握那條大規律——高亢有力多屬陽實熱、低微細弱多屬陰虛寒，先分陰陽虛實寒熱，再逐項細看，便能由聲由味推斷臟腑變化。除了專業技能，他也提醒同學要懂得運用身邊簡單的方法（自我摸心跳、觀察家人打鼾有否停頓、刷牙分辨口氣來源），把中醫的「司外揣內」應用到日常生活。