儒濟生個人筆記 · 中醫診斷學
承接上堂口渴飲水的話題：人體一天飲 2000–2800 毫升水，就屙差不多同量的尿。但水分會被不同途徑消耗，例如出汗：
| 情況 | 小便變化 | 原因 |
|---|---|---|
| 夏天／運動／發汗 | 尿相對減少 | 水分從汗出走 |
| 冬天 | 尿相對較多 | 汗出不到，水走小便 |
| 肚屙（腹瀉） | 尿減少 | 水分走去大便 |
水腫病人一定要問小便：若單純水腫但小便正常，證明腎臟暫時還有功能；若直情屙不到尿（無尿），腎已出問題。
少尿 vs 無尿：一日尿量 <400–500 毫升＝少尿；<100 毫升＝無尿，屬腎功能衰竭（尿毒症、需洗腎者每日尿量常 <100 毫升）——因尿液靠腎臟過濾，少過 100 就到腎衰竭程度。
口裏出現異常味道，代表不同病情（正常人口中無異常味道）：
| 口味 | 意義 |
|---|---|
| 口淡 | 脾胃虛弱、或有寒邪 |
| 口甜 | 脾胃濕熱或脾胃氣虛 |
| 口粘 | 口黐立立——濕熱 |
| 口酸 | 食滯或肝火 |
| 口苦 | 最常見——心火或肝火 |
| 口鹹 | 鹹屬腎——腎虛或水液問題 |
| 口乾 | 水少乾燥——津液不足 |
正常大便頻率：一日 1–2 次，或 1–2 日一次。少於此頻率＝便秘；多於此頻率＝腹瀉。老師講實例：一個 16 歲女仔一星期只去兩次大便，跟媽媽拗「正常」，結果證實不正常。
大小便路徑：飲食入口→口腔→食道→胃（脾胃消化吸收）→小腸（分清泌濁）→大腸傳導→排出。脾主運化上輸精微；肺主肅降降糟粕入大腸。肺與大腸相表裏。小腸分清泌濁失常則便秘或腹瀉。
便秘三種情況（都是便秘）：
| 情況 | 對應 |
|---|---|
| ① 次數少、排便困難 | 陰津不足／氣虛推動無力（蠕動少→虛） |
| ② 大便質地乾硬 | 水少（津虧） |
| ③ 排便時間延長、要用力才排出 | 氣虛無力推動蠕動 |
便秘辨證：濕熱便秘兼肚痛、口乾舌燥；虛寒便秘兼腹痛怕冷肢寒；陽虛便秘大便乾燥如羊糞（陰血不足）。
腹瀉是便秘的相反——次數多、質地稀。不同腹瀉對應不同病機：
| 腹瀉類型 | 特徵 |
|---|---|
| 濕熱瀉 | 肛門灼熱、腸鳴、大便氣味濃烈 |
| 寒濕瀉 | 氣味較淡、兼寒象 |
| 脾腎陽虛瀉 | 含未消化食物；五更瀉 |
| 傷食瀉 | 嘔吐＋腹瀉同見，大便酸臭 |
| 肝鬱脾虛瀉 | 情緒／關鍵時刻不自覺想上廁所→現代稱腸易激綜合症 |
五更瀉（雞鳴瀉）：清晨 5–6 點準時肚痛腹瀉，屬脾腎陽虛。老師分享真實病例：病人十幾年五更瀉，一直無人用代表方四神丸，食幾劑就好了。
大便質地異常：完穀不化（含未消化食物，脾胃陽虛；粟米等纖維多食物本難消化屬正常）；先乾後溏（初頭硬難出、出了後像開關就軟）＝脾虛之象。
| 血之特徵 | 提示 |
|---|---|
| 粘液膿血 | 除痢疾外，可能是腸癌先兆 |
| 鮮紅血（滴血、血在表面） | 多為痔瘡、遠端出血 |
| 黑便（瀝青樣、帶光澤反光） | 上消化道出血（小腸以上、胃出血） |
| 普通黑便（無反光） | 只是水少＋食物色深，非真黑便 |
痔瘡 vs 腸癌出血鑑別：血與大便一齊出（疑腸癌）還是屙完後滴血（多為痔瘡）；血在大便表面（痔瘡）還是混進大便裏（混入疑腸癌）。
| 肛門感覺 | 意義 |
|---|---|
| 肛門灼熱 | 濕熱——屙太多次摩擦 |
| 裏急後重 | 屙完又想屙、屙不清——腸道受刺激（痢疾），不是真想屙 |
| 排便不爽 | 濕熱／濕氣重——大便黏，屙完不乾淨 |
| 大便失禁 | 肛門括約肌問題，不能控制 |
| 肛門氣墜（脫肛） | 中氣下陷——除子宮下垂、胃下垂外還有脫肛 |
正常小便：量約 2000 毫升、淡黃色、通暢排出，受出汗、氣温影響。
| 情況 | 意義 |
|---|---|
| 尿多而清長 | 虛寒 |
| 夜尿多 | 腎虛 |
| 多飲多食多尿消瘦（三多一少） | 糖尿病 |
| 尿量少＋口乾 | 有熱氣需補水 |
| 尿少＋腹瀉 | 水去大便 |
| 尿少＋水腫 | 下肢或眼皮腫——腎問題 |
次數異常：一日總量不變但尿頻、尿急、尿不盡——見於前列腺問題（男）、尿道炎（女）。
癃閉：屙不到尿。分兩種——癃＝還有一點點能滴出；閉＝完全屙不出。有實證有虛證。
| 排尿感覺 | 意義 |
|---|---|
| 尿痛 | 尿道發炎 |
| 尿不盡（力不盡） | 屙不乾淨或要等一輪——腎氣不足、腎虛 |
| 小便失禁 | 主要與腎有關；也見於危重病人 |
| 遺尿（尿牀） | 夢到上廁所就瀨尿；脾腎虛弱 |
遺尿正常年齡：6 歲以下遺尿屬正常；超過 6 歲仍遺尿＝不正常要睇醫生。3–6 歲看是否長期（偶爾一兩次不計）。成年人正常不會遺尿（受驚瀨尿是失禁非遺尿）。
小便有泡：可能是蛋白尿。香港沖廁水是鹹水，很多人屙尿有泡就擔心。分辨法：泡長時間不散才是真蛋白尿；幾分鐘內散的多只是鹹水泡。
女性問診要問月經與帶下。正常月經四方面都要正常：期（周期）、量、色、質。
| 項目 | 正常範圍 |
|---|---|
| 初潮年齡 | 約 13–15 歲（現代因激素多，有 10 歲甚至 9 歲就來，屬性早熟） |
| 週期 | 約 28 日前後，前後 7 日內皆正常 |
| 行經時間 | 3–7 日（平均約 5 日） |
| 絕經年齡 | 平均約 49.5 歲（早衰可 40 歲，保養好可 55 歲後） |
| 經量 | 約 50–100 毫升（以衞生巾數量判斷） |
| 顏色質地 | 紅色或稍暗紅；不稀不稠、無血塊 |
卵子數量固定：女性卵子一出世就固定（約 300–400 粒），一月排一粒，用完就絕經。卵泡每月通常交替左右排卵；多囊卵巢＝卵泡不能發育成熟排出，是中醫婦科常見不孕原因。
經期異常：月經先期（提前 8 日或以上）、月經後期（推遲 8 日或以上）、先後不定期（一時早一時晚）。
經量異常：崩漏（崩＝大出血流血不止；漏＝量少瀝瀝不絕）；月經過少（行經少於 3 日或量少）；閉經（原發性＝超 16–18 歲仍未來；繼發性＝有正常周期後 3 個月不來）。
經色質地：色淡質稀＝血虛；色深紅＝血瘀；有血塊（可見一嚿嚿、水衝不散）＝瘀血。
痛經：正常月經不痛。辨時間：經前痛多屬氣滯血瘀；經後痛多屬氣血虛弱。有血塊痛＝瘀血；熱敷舒緩＝寒性痛；兼頭痛頭暈＝氣血虛弱。
痛經與飲食：28 日周期的前半（排卵前）飲食影響不大；後半段（排卵後、子宮內膜增厚準備月經那兩周）飲食影響較大。有痛經者後半段要特別留意飲食。中藥可促排卵、提高卵子質量。
正常帶下：少量、無色無味；排卵期量增多屬正常。
| 帶下 | 意義 |
|---|---|
| 量多 | 寒濕 |
| 量少、乾燥 | 陰虛內熱 |
| 黃色 | 濕熱；現今可能菌感染（黃臭） |
| 赤色／帶血 | 肝經濕熱／感染——赤比黃更嚴重 |
小兒不能自述，要問家長。小兒發病特點：臟腑嬌嫩、抵抗力差、易病，但容易康復（修復快）——即「易虛易實、易寒易熱、易愈」。
要分先天（出生前：先天疾病、早產）與後天（出生後：營養、發育、疫苗）。現代產檢疫苗做足，主要觀察出生後情況。
| 小兒特點 | 影響 |
|---|---|
| 肺發育未成熟 | 易感冒、發燒、抽筋——大人有病易傳染，應少接觸 |
| 脾胃嬌嫩、消化差 | 易嘔吐、腹瀉 |
| 大腦發育未完全 | 易受驚嚇；免疫力差，陌生人勿隨便摸抱 |
老師用課尾十分鐘快速重温十問歌框架：問寒熱（但寒、但熱、寒熱往來）；問汗（自汗盜汗黃汗）；問頭身（頭暈頭痛、心胸悸、胃痛胃脹、背腰）；問二便（便秘：次數少／質地硬／排便難；腹瀉：次數多／質地稀／便血粘液膿血鮮血黑便；小便：淡黃量次數、尿血、尿痛、尿頻、遺尿、有泡）；問飲食（食量異常、口味淡甜酸苦鹹、口渴辨津）；問耳目（耳鳴耳聾虛實）；問睡眠（失眠陽不入陰、嗜睡陽不出陰與昏睡鑑別；多夢睡眠淺屬睡眠障礙，夢遊屬精神方面非睡眠障礙）。
健康三寶：「食得、瞓得、疴得」就大致健康。失眠根本原因是陰陽失調。
老師提醒：這些知識是框架，每個細點要結合中基理論發散補充——問到刺痛想到瘀血、脹痛想到氣滯；要懂解剖、臟腑生理才能分析。
課程進度：今堂是第六堂（問診二尾聲），下堂第七堂是切診（按診＋脈診，脈診是中醫特色、知識點多要提前温習）。老師再三提醒：中醫基礎理論若學不好，後面的中藥、內科、婦兒科都會像聽天書。
核心概念 ↔ 對應內容
| 概念 | 對應 |
|---|---|
| 少尿／無尿 | <400–500ml 少尿；<100ml 無尿＝腎衰 |
| 正常大便 | 一日1–2次或1–2日一次 |
| 便秘三情況 | 次數少／質地乾硬／排便用力 |
| 五更瀉 | 清晨5–6點瀉＝脾腎陽虛（四神丸） |
| 便血鑑別 | 滴血痔瘡、混入腸癌、黑瀝青上消化道出血、粘液膿血痢疾腸癌 |
| 裏急後重 | 屙完又想屙、屙不清 |
| 尿有泡 | 久久不散＝蛋白尿 |
| 正常月經 | 周期28±7日、行經3–7日、量50–100ml、色紅質正常無血塊 |
| 崩漏／閉經 | 崩＝大出血不止、漏＝瀝瀝不絕；原發16–18歲未來、繼發3月不來 |
| 痛經 | 正常不痛；經前氣滯血瘀、經後氣血虛弱 |
| 帶下 | 量多寒濕、量少陰虛、黃濕熱、赤更重 |
| 遺尿正常年齡 | 6 歲以下正常，逾 6 歲不正常 |
必記口訣／要點：口味：淡脾胃虛、甜脾濕熱、苦心肝火、酸食滯肝火、鹹腎。健康三寶：食得瞓得疴得。小兒三易（肺易感、脾易嘔瀉、腦易驚）。40 歲建議做一次胃腸鏡。月經下半段飲食影響大。
易錯陷阱：①把痛經當正常（正常月經不痛）；②以為一星期兩次大便正常；③普通黑便當消化道出血（要瀝青樣帶光澤才是）；④有泡尿就驚蛋白尿（幾分鐘散＝鹹水泡）；⑤遺尿分不清（6歲以下正常）；⑥大小便失禁只當腎虛（危重病人也有）。
以為五更瀉無藥可醫——四神丸可治（老師有十幾年病例治癒實例）。
以為吃素一定健康——純素可致內分泌失調、營養不足，未必適合每個人。
以為暗經／季經是病——有規律、不影響生育即屬先天稟賦。
以為小兒病難好——小兒臟腑嬌嫩但易愈易康復。
以為問小孩本人即可——小兒不能自述，要問家長。
這堂課為「問現在症」畫上句號，內容涵蓋問口味、問大小便、問婦女（月經帶下）、問小兒，最後用十問歌總回顧。老師將整個問診比作搜集「資料」，強調問診只是四診之一，必須配合望聞切與中醫基礎理論，才能準確辨證。
最值得記住的，是老師反覆強調的三件事：一是「食得、瞓得、疴得」這健康三寶；二是問診所得每個症狀（刺痛→瘀血、脹痛→氣滯）都要能即時聯想到對應的中基理論；三是十問歌的完整框架——掌握了框架，日後臨床問診就有方向、不遺漏。接下來就要進入切診（脈診），老師提醒提前温習中基，因為後面的辨證課程全靠前面的知識根基。