中醫診斷學 · 課堂筆記
授課時間：2025年12月3日（盧英杰 老師）
上一堂（問診一）講完問診的意義方法與內容，進入「問現在症」。老師多次帶大家溫習十問歌，確認已記熟才逐項講下去：
一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變；婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。
本堂集中講頭兩問：問寒熱與問汗。
問寒熱即問病人有無怕冷或發熱的感覺，是辨別病邪性質和機體陰陽盛衰的重要依據。
老師先帶大家理清大框架——病態的寒熱組合主要有三種：
| 寒熱組合 | 代表 | 屬證 |
|---|---|---|
| 惡寒發熱同時出現 | 表證（風寒／風熱／風邪） | 上堂已講，表證特徵 |
| 但寒不熱 | 只有怕冷，不覺發熱 | 裏寒證 |
| 但熱不寒 | 只發熱，不覺寒冷，或反惡熱 | 裏熱證 |
| 寒熱往來 | 惡寒與發熱交替發作 | 半表半裏證（少陽／瘧疾） |
正常：沒有病態寒熱，天氣涼或熱可透過穿衣、空調調節平衡。
只感怕冷而不覺發熱，主裏寒證。老師強調先分「實證之寒」與「虛證之寒」：
| 類型 | 特點 | 兼症 | 機理 |
|---|---|---|---|
| 裏實寒（新感惡寒） | 怕凍，四肢冰涼 | 腹部冷痛、嘔吐泄瀉、咳喘痰鳴、脈沉緊 | 感受寒邪，陽氣被遏 |
| 裏虛寒（久病畏寒） | 怕凍，加衣近火可緩解（畏寒） | 面色晄白、舌淡胖嫩、脈弱 | 陽虛，機體失於溫煦 |
惡寒——即使加衫、調高溫度仍凍，不會緩解，屬外感表證（新病）；畏寒——加衣近火、外來溫暖可舒緩，屬體質虛弱（久病陽虛）。一個是「實」、一個是「虛」：虛的加點溫暖之物補上便不怕。課5 曾講過這個分別，本堂再落到裏寒證上。
只發熱、不覺寒冷，或反惡熱，主裏熱證。老師指出發熱分「實證熱」與「虛證熱」；臨床有體溫升高（可測）與體溫正常但自覺發熱兩種。按熱勢分壯熱、潮熱、微熱三類。
體溫 39°C 以上，高燒持續不退。見口渴、大汗出、脈洪大（「四大」症）。多屬外感病的陽明病證或氣分證階段，熱邪熾盛。
| 類型 | 特徵 | 兼症 | 意義 |
|---|---|---|---|
| 陽明潮熱 | 每日下晝（約下午 3–5 時）開始發熱或更甚 | 口渴飲冷、腹滿而痛、大便秘結 | 胃腸燥熱內結 |
| 午後潮熱（濕溫潮熱） | 午後熱甚，身熱不揚（初摸不覺熱、摸久才灼手） | 胸悶嘔吐、頭身困重、大便溏、苔黃膩 | 濕溫病，濕遏熱伏 |
| 夜間潮熱（陰虛潮熱） | 午後或入夜低熱、骨蒸發熱 | 五心煩熱、顴紅 | 陰虛證 |
老師舉例：某些更年期女性、小朋友或嚴重傳染病者，日頭好似退了燒，到夜晚又燒起來——這正是溫病特點（身熱夜甚、熱入營陰）。
夜間潮熱（陰虛潮熱）多見於更年期女性。那股熱是由骨子裏「燒出來」的，開冷氣、飲凍嘢都解不到——此即「五心煩熱」（手心、腳心、胸口齊發熱）。
| 類型 | 特徵／兼症 | 意義 |
|---|---|---|
| 陰虛發熱 | 長期低熱，顴紅、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數 | 陰不制陽 |
| 氣虛發熱 | 長期微熱、疲乏少氣、自汗、面色晄白、食少短氣 | 脾虛氣陷、清陽不升——補中益氣湯證 |
| 血虛發熱 | 時有低熱、面白頭暈、舌淡脈細 | 陰血不足 |
| 肝鬱發熱 | 時有微熱，隨情志變化、胸悶急躁易怒 | 肝氣鬱結化熱——情志鬱悶發泄不出 |
| 疰夏 | 夏季長期發熱、煩渴多尿無汗，入秋自愈 | 小兒體溫調節中樞未成熟（氣陰兩虛） |
老師對疰夏講得較細：小朋友夏天受氣溫變化影響而發熱，等夏季過後便不熱；因小兒大腦調節體溫中樞未發育成熟，未能迅速適應外界氣候（像變溫動物）。待生長發育、抵抗力好轉後自然消失，成人一般沒有。
肝鬱發熱是情緒鬱悶、發泄不出，屈在體內而化熱，女性較易見。遇到這情況要學會把情緒發泄出來，郁熱便可舒解。
自覺惡寒與發熱交替發作，是正邪相爭、互為進退，主半表半裏證。
| 類型 | 特點 | 兼症 | 代表 |
|---|---|---|---|
| 少陽病 | 寒熱往來無定時 | 口苦、咽乾、目眩 | 小柴胡湯 |
| 瘧疾 | 寒熱往來有定時（如每隔一段時間惡寒→發熱交替） | 頭痛、口渴、多汗 | 柴胡截瘧飲 |
機理：外邪在半表半裏，正邪相當——正勝則發熱、邪勝則惡寒，互為進退便成寒熱往來。老師補充瘧疾靠蚊傳播，現香港少見，非洲等衞生條件差地區仍有。
有同學問：為何問診講了這麼多方劑，跟不上？老師特意停下來澄清一個重要概念——中醫診斷只管「診」與「斷」：
老師提醒：若混淆了「診斷」與「治療」，便會覺得聽完不知怎辦。診斷階段只須把握大方向——寒者熱之、熱者寒之、虛者補之、實者瀉之（如陰虛滋陰、陽虛補陽、陽盛瀉熱、陰盛祛寒）。食療可作日常應用，如自汗屬氣虛可煲太子參、雲苓白朮等補氣湯水；盜汗屬陰虛可滋陰清熱（沙參、麥冬等）。
問汗是十問歌第二問。老師先講汗的來源與作用：
老師用獵豹做比喻：運動產生大量熱能，要靠出汗排出，否則熱谷在體內會「燒壞」；沒有汗腺的動物（貓狗）靠伸舌散熱。獵豹跑得快是因瞬間產生巨量熱，跑超過一分鐘便可能熱死自己，所以每次捕獵成功都要停下來喘息散熱，獵物往往被其他動物趁機搶走。
| 異常 | 機理 |
|---|---|
| 出汗 | ①正氣不足——汗失統攝；②外邪侵擾——營衛失調；③陽熱亢盛——迫津外泄 |
| 無汗 | ①津血不足——汗之化源不足；②陽氣虧虛——蒸化無力 |
老師舉例：感冒時有人出汗有人不出汗，是營衛調節的問題；陽虛、身體水分津液不足者不易出汗。又提到「動輒出汗」的小朋友或肥仔（食飯、稍微活動便大汗）——毛孔較粗大之餘，本質多屬氣虛。
「當汗出而無汗，不當汗出而出汗多」等異常，屬特殊汗出。老師逐一講解：
經常日間汗出不止、活動更甚。屬氣虛／陽虛證（衛外不固）。例如天氣不算熱、正常人不出汗，但他猛出汗；或做少少運動、食飯稍熱即出汗。
入睡時汗出、醒後汗自止（醒來才發現枕頭濕了）。屬陰虛內熱／氣陰兩虛，多見於更年期女士、小朋友亦會有。
病情危重時大汗不止，分兩種危候：
病勢沉重時，先見全身惡寒戰栗、而後汗出——是病變發展的轉捩點：
汗出沾衣、色如黃柏汁。多因風濕熱邪交蒸，濕熱較盛。常伴口乾口苦、濕熱之象。老師舉例中學男同學穿白校服打球，腋下位置常黃了一片，便是濕熱較重的黃汗（女生較注重形象會掩飾，不易被發現）。
| 部位 | 兼症 | 意義 |
|---|---|---|
| 頭汗（但頭汗出） | 面赤煩渴、舌紅苔薄黃脈數 | 上焦熱盛，迫津外泄 |
| 頭身困重、身熱不揚、苔黃膩 | 中焦濕熱蘊結，濕鬱熱蒸 | |
| 頭汗不止、面色蒼白、四肢厥冷 | 陰寒內盛、虛陽上越之亡陽證 | |
| 半身汗出 | 僅半側（左右／上下）身體有汗 | 中風、痿證、截癱——風痰痰瘀阻絡，無汗一側為患側 |
| 手足心汗 | 口咽乾燥、舌紅少苔脈細數 | 陰虛內熱 |
| 煩渴冷飲、尿赤便秘、脈洪數 | 陽明熱盛 | |
| 頭身困重、身熱不揚、苔黃膩 | 中焦濕熱 | |
| 心胸汗 | 心悸失眠、腹脹便溏 | 心脾兩虛 |
| 心悸心煩失眠、腰膝酸軟 | 心腎陰虛 | |
| 陰汗 | 外生殖器及其周圍汗出 | 下焦濕熱鬱蒸 |
汗的黏度有別：陰虛者體內津液不足，出汗較濃縮，故汗較黏；陽虛者汗較清稀不黏。運動後出汗也偏黏，因大量熱能令水分蒸發、汗液濃度升高。
| 核心概念 | 對應內容 |
|---|---|
| 寒熱三大組合 | 惡寒發熱（表證）、但寒不熱（裏寒）、但熱不寒（裏熱）、寒熱往來（半表半裏） |
| 惡寒 vs 畏寒 | 加衣不緩解（外感表實）vs 溫暖可緩解（體虛裏虛寒） |
| 壯熱 | 39°C 以上持續不退，陽明病／氣分證 |
| 潮熱四型 | 陽明潮熱（日晡3-5時）、午後濕溫潮熱（身熱不揚）、夜間陰虛潮熱、身熱夜甚（營分） |
| 微熱五型 | 陰虛、氣虛、血虛、肝鬱、疰夏 |
| 寒熱往來 | 少陽（無定時）vs 瘧疾（有定時） |
| 汗的生理 | 陽氣蒸津、衛氣開合、調節體溫 |
| 自汗 vs 盜汗 | 日間活動更甚（氣虛陽虛）vs 入睡汗出醒後止（陰虛） |
| 絕汗 | 亡陰之汗（熱黏）vs 亡陽之汗（冷稀肢厥） |
| 戰汗 | 汗出熱退=邪去正復佳兆；熱不退=邪勝正衰危候 |
| 診斷 vs 治療 | 診斷只辨證不處方；治療屬內科方劑 |
這一堂老師把問診最重要的頭兩問——寒與汗——講深講透，更把之前散的內容理成一個清晰框架：惡寒發熱是表、但寒不熱是裏寒、但熱不寒是裏熱、寒熱往來是半表半裏。老師強調，問寒問汗看似內容多，理清後不過「一個框架」，而真正要把握的是中基的陰陽寒熱大方向——寒者熱之、熱者寒之、虛者補之、實者瀉之。診斷階段好好辨證，治療交回內科方劑，按部就班自能掌握。