第五課：問診（一）
（問診的意義方法與內容）

問診，是中醫四診裏唯一需要醫生與病人真正對話的一診——望聞切像靜態讀圖，問診才是活生生的交流。盧老師這一堂由「問診為何重要」講起，帶大家走遍問診的六大部分，逐字拆解最容易出錯的主訴寫法，最後用十問歌為問現在症揭開序幕。

一問診的意義與方法

上堂前老師先同大家溫書：望診分全身望診（頭面胸腹四肢）與局部望診，加上聞診（聽聲與聞味），是「靜態」觀察——你望、你聽，病人不需主動配合。問診就不同，是醫生與病人一問一答的動態交流，需要溝通技巧與方法。

為何問診如此重要？

• 疾病的發生、發展、變化過程、治療經過、自覺症狀、既往病、生活習慣等，是診斷和治療的重要依據。
• 為分析病情、判斷病位、掌握病性、辨證治療提供依據。
• 老師舉例：讓十個醫師分別對同一病人「望聞切」，可能得出七條不同方；但把問診過程統一、用文字或聲音記錄交予十個醫師，可能七人都得出相同結論——問題不在望聞，而在問診掌握資訊的能力。問診把關越準，診斷越一致。

問診的方法

1. 要有科學態度與高度負責的精神；問時要有相當的耐心，因病人思考能力、表達各異，未必即刻答到。
2. 善於抓住病人的主訴——病人一來可能由頭髮痛到腳趾說全身都不舒服，你要掌握他最主要問題是什麼。
3. 圍繞主訴，有目的地全面了解病情，按辨證原則與次序詢問，分清主次。
4. 講話要通俗易懂，用日常白話溝通，不宜用病人聽不懂的醫學術語。
5. 避免主觀、片面，防止暗示病人——不宜用「引導式」提問使病人回答符合自己的診斷。
6. 要善於分析、去偽存真。
7. 對危重病人，問診既要細心又要果斷迅速，力求盡快明確診斷、立即治療。

去偽存真的例子（老師臨床故事）

• 實習時在肺病（呼吸）科，問病人「食不食煙」，他說不食。老師一眼看穿：你手指都熏到發黃，還說不食煙？病人才承認「戒了兩日」。所以病人說的話要結合觀察去分析。
• 電視常見：十幾歲少女腹痛求診，問有沒有懷孕，她說沒有——結果是宮外孕等危險情況。這些都要靠問診判斷真偽。

二問診的內容總覽

問診內容可分六大部分，基本上就是寫病歷要記錄的六樣東西：

序	內容	重點
01	一般情況	姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫等
02	主訴	病人就診時最痛苦的症狀／體徵及持續時間
03	現病史	圍繞主訴，從起病到今次的發生發展變化及治療經過
04	既往史	平素健康狀況與過去曾患病的情況
05	個人生活史	生活經歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育
06	家族史	長期相處親人的健康與患病情況

三一般情況

內容：姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫、工作單位、現住址等。

意義：

• 便於與病人或家屬聯繫和隨訪；
• 避免同名同姓混淆（老師親歷：診所真有兩個同名同姓同性別、只差兩歲的男病人，初時以為重複掛號，細問才發現是兩人）；
• 對地方病、職業病、傳染病、老年病、婦科病的診斷最有意義。

四主訴

定義：主訴是病人就診時最感痛苦的症狀或體徵及其持續時間（通常不超過 20 個字，含標點；複雜病情可放寬）。

寫主訴的注意事項（考試重點）

1. 必須是症狀／體徵，不可寫成病名或證名。 如「感冒」「高血壓病」「肝陽上亢證」都不可作主訴；要客觀描述——高血壓病要寫「發現血壓升高三年」，糖尿病要寫「發現血糖升高三年」。因血糖高未必是糖尿病，落了定義會誤導診斷、局限醫生判斷。
2. 要寫清楚部位、性質、程度、時間，不能籠統含糊。如腹痛要寫上腹定下腹、左邊定右邊、痛的時間，因不同位置代表不同病情。
3. 症狀／體徵以一兩個為宜，不超過三個；多於三個體現不了主訴是「主要問題」。多個時按時間順序寫。

體徵 vs 症狀（重點分清楚）

• 體徵：客觀、可用工具觀察或測量。如發燒（探熱）、月經量多（衞生巾用量）。
• 症狀：患者主觀感受，無人知真偽。如痛經（「痛」病人說痛就痛）、口渴。

主訴練習（判斷對錯）

題目	對錯	老師解釋
昨天淋雨後，今天出現發熱、咳嗽	錯	淋雨是原因，寫在現病史；「發熱咳嗽」應寫明時長「發熱咳嗽一天」
感冒、發熱 3 天	錯	「感冒」是病名，發熱才是症狀／體徵，寫「發熱三天」即可
口乾舌燥、吃飽飯後容易餓、小便頻數、難以入睡、體重下降半年餘	錯	症狀太多（超過三個）、字數太多
月經量過多半年餘	對	但要寫「量過多」而非病名「月經過多」；量是可測的體徵

老師另提醒：行經腹痛半年宜寫「行經腹痛半年」或「來月經時肚痛半年」——痛經是症狀（主觀），不是可測的體徵。

五現病史

定義：現病史指圍繞主訴，從起病到此次就診時疾病的發生、發展、變化及治療經過。

四大內容

內容	要問什麼	意義
① 發病情況	發病時間的新久；發病原因／誘因（淋雨？吹冷氣？無故？）；起病時症狀性質部位及曾作處理	判斷病因、病位、病性
② 病變過程	按時間先後問症狀出現次序、性質、程度、變化規律	了解邪正鬥爭情況與病情趨勢
③ 診治經過	做過何種檢查／檢驗、何種診斷及依據、經過哪些治療、用藥／療法、效果反應	作當前診斷治療參考
④ 現在症狀	在「問現在症」中重點討論（下堂）	—

老師以「發燒」完整示範一次：問為何發燒（淋雨／吹冷氣／無明顯原因——「無原因也是一個原因」）→ 病變過程（先打噴嚏還是先發燒？高燒轉低燒定低轉高）→ 診治（有無自己買藥、看過中醫西醫、食過什麼——因吃了退燒藥暫時退燒、藥效過後可能再燒，會影響判斷）。

六既往史

定義：既往史又稱「過去史」，指病人平素身體健康狀況，以及過去曾患病的情況。

內容：

1. 既往健康狀況——素體健壯者多患實證，素體衰弱者多患虛證；素體陰虛者易感溫燥之邪（多熱證），素體陽虛者易受寒濕之襲（多寒證）。
2. 過去曾患何種疾病，尤其傳染病；有無預防接種；有無藥物或其他物品過敏；有無做過手術治療。

老師補充現代應用：都市人多「三高」；長期病患有無長期服藥；有無重大手術或意外；近期有無外遊（如新冠期間外遊史重要）；有無打疫苗。

七個人生活史

方面	內容	意義／判斷
生活經歷	出生地、居住地、經歷地，地方病／傳染病流行區域	判斷所患疾病是否與此相關
精神情志	性格特徵、當前精神情緒狀況及其與疾病關係	情緒刺激致病，可輔以思想開導助治
飲食起居	飲食嗜好、生活起居	素嗜肥甘多痰濕；偏食辛辣易熱證；貪食生冷易寒證；喜熱惡涼多陰盛、喜涼惡熱多陽盛；好逸惡勞脾失健運易痰濕；勞倦過度耗傷精氣；起居無常飲食無節易胃病
婚姻生育	婚姻、愛人健康、傳染病／遺傳病	判斷病情有幫助
女性	初潮／絕經年齡、月經周期、行經天數、帶下量色質	經期對女性很重要
已婚女性	妊娠次數、生產胎數、流產早產難產	—

老師對地方病的解釋（碘）：中國部分偏遠山區因缺碘，出現地方性甲狀腺腫大。國家統計發現同一地方多人患病，科學檢測後確認是水源缺碘，故全國食鹽普遍加碘（除非甲狀腺疾病有證明才可買無碘鹽）。此即「一般情況／生活經歷」對地方病診斷的意義。

八家族史

內容：詢問與病人長期生活的父母、兄弟姐妹、愛人、子女及接觸密切者的健康和患病情況，必要時問直系親屬死亡原因。

意義：遺傳病與血緣關係密切（高血壓、癌症、糖尿病等家族遺傳風險高）；傳染病如肺癆等與生活接觸有關。若整個家族都有某問題，要提醒病人作相關檢查。

九十問歌

問診方法掌握後，問現在症要問什麼？老師帶出中醫對問診最好的總結——十問歌：明朝張景岳總結、清代陳修園修改。

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變；婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

十問	內容
一問寒熱	有無怕冷／發燒，判斷病情性質（惡寒重發熱輕＝風寒表證等）
二問汗	有無出汗、易不易出汗、出冷汗定熱汗
三問頭身	有無頭暈頭痛、周身骨痛、疲倦
四問便	大小二便：有無腹瀉／便秘、小便頻／尿急尿痛／排不出
五問飲食	胃口如何、食得與否、有無特殊飲食習慣
六問胸	胸口不適（主要對應肺、心）：肺＝咳／痰／呼吸困難／氣喘；心＝心慌心悸
七聾八渴	七聾＝耳鳴耳聾、耳水不平衡頭暈；八渴＝口乾口苦、想不想飲水
九問舊病十問因	舊病＝既往病史；因＝誘發原因／誘因
再兼服藥參機變	治療過程食過什麼藥
婦女尤必問經期	經期正常與否；遲閉崩速四種月經病（遲了／早了／不離／不停）
片語告兒科	小兒問常見傳染病：天花、麻疹（古人死亡率最高的兩種傳染病），現代因疫苗已少見，但手足口病、水痘、猩紅熱等幼稚園／學校傳染病仍要問

十問寒熱（惡寒發熱）

老師從十問歌第一問「問寒熱」開始詳講。問寒熱即問有無怕冷、有無發燒，用以分辨病情性質（寒證／熱證）。

寒的種類

類型	表現	意義
惡寒	覺得凍，加衫、調高溫度仍凍，不會緩解	外感（受外邪侵襲）所致——「有一分惡寒便有一分表證」
畏寒	覺得凍，但給予溫暖之物可舒緩	非外感，是本身體質虛弱（平時怕凍）
惡風	怕風吹，無風吹時覺得好些	外感表證之一

熱的兩種：

• 體溫升高（可測到）；
• 體溫正常，但病人自覺發熱（如陰虛潮熱）。

惡寒發熱如何產生：取決於①病邪性質（感寒邪多惡寒，感熱邪多發熱）②人體陰陽盛衰。實熱＝陽多（陽盛則熱）；虛熱＝陰虛（陰少陽相對亢盛）；實寒＝陰盛；虛寒＝陽少（非真有寒，是陽虛之假寒）。

惡寒與發熱的組合判斷（表證重點）

惡寒／發熱組合	判斷
惡寒發熱同時出現	表證特徵（邪正相爭於肌表）
惡寒重、發熱輕	風寒表證
發熱重、惡寒輕	風熱表證
惡寒發熱皆輕	單純風邪（風寒風熱都不明顯）
惡寒重、發熱輕，且燒不起	邪重正衰（體弱、久病、老人家）——其實更嚴重

表證病機：外邪侵襲肌表，正氣與外邪鬥爭，衛氣失常。惡寒＝外邪鬱遏衛陽，衛陽失去溫煦；發熱＝邪鬱於表，陽氣被鬱而不得散發，鬱於內則發熱。正邪鬥爭越激烈，發熱越重——惡寒發熱都重，代表正邪俱盛；都輕，代表低水平鬥爭。

外科／內科的特殊情況：某些瘡瘍（外科）或內科發熱的邪正膠着過程，也可見惡寒輕、發熱輕的情況。

考試重點

核心概念 ↔ 對應內容

核心概念	對應內容
問診意義	了解疾病全過程，為辨證提供依據；掌握資訊越準診斷越一致
問診方法	抓主訴、通俗問、防暗示、去偽存真、危重果斷
主訴定義	最痛苦的症狀／體徵＋持續時間（≤20字）
主訴禁忌	不可寫病名／證名；部位性質程度時間要清；症狀≤3個
體徵 vs 症狀	客觀可測（發燒）vs 主觀感受（痛）
現病史四內容	發病情況、病變過程、診治經過、現在症狀
既往史	素體健壯多實證、衰弱多虛證；陰虛感溫燥、陽虛受寒濕
十問歌	一寒熱二汗三頭身四便五飲食六胸七聾八渴九舊病十因＋服藥＋婦經期＋兒科
惡寒 vs 畏寒	加衣不緩解（外感表證）vs 溫暖可緩解（體質虛弱）
表證特徵	惡寒發熱同時出現「有一分惡寒便有一分表證」

必記

• 主訴三大禁忌；
• 十問歌全文；
• 惡寒畏寒惡風分別；表證「惡寒發熱同見」；體徵症狀分別。

易錯陷阱

• 主訴寫成病名（「感冒三天」→錯，應寫症狀）——最常犯；
• 症狀超過三個、時間不放最後；
• 惡寒（外感） 與 畏寒（體虛） 混淆；
• 體徵（可測）與症狀（主觀）分不清；
• 主訴取「此刻」最痛苦的問題，勿把已好的舊症狀（如前日發燒）寫入主訴；
• 惡寒重發熱輕＝風寒、發熱重惡寒輕＝風熱，方向不要倒轉。

常見誤區

• 以為主訴是「病名」——主訴只能寫症狀／體徵，不可落病名或證名定義。
• 用引導式提問——「小便黃不黃」會誘導病人，應問開放式。
• 把主訴寫得又長又多——超過三個症狀就失去「主訴」意義。
• 問診只問主訴而忽略既往史、生活史、家族史——這些對判斷體質與誘因同樣重要。
• 惡寒與畏寒當同一回事——惡寒加衣不緩解（表證）、畏寒加暖可緩解（體虛）。

安全警告

• 危重病人問診要果斷迅速，不可拖沓，力求盡快明確診斷、立即治療；
• 少女腹痛（尤其有性生活史者）須問清有無懷孕——宮外孕等可致命；
• 惡寒重、發熱輕甚至燒不起者，可能正虛邪重（體弱／久病／老人），實際病情更嚴重，不可輕視；
• 用感冒藥前先分清風寒風熱，寒熱用反會加重病情。

結語

問診是中醫最強調「人與人互動」的一診——望聞切像靜態讀圖，問診才是與病人真正對話。老師教大家最重要的，不是背熟六大部分的名字，而是學會抓主訴、通俗問、不暗示、去偽存真，把問診掌握得越準，診斷越不容易偏。課末由十問歌帶出問寒熱，為下一堂逐項拆解「問現在症」揭開序幕。