第 27 課：病機

病人坐在面前，症狀都擺在眼前，但病下一步會怎樣走？是痊癒、拖成慢性，還是惡化？這就是病機要回答的問題。本課由一次發燒講起，先把虛實這對最根本的框架說透，再進入陰陽失調的各種變化，最後觸及危重的亡陽亡陰。

發燒、體溫與正氣：身體是一個戰場

老師以發燒破題：發燒從某個角度看不一定壞事，而是人體的自我保護反應。正氣與病邪鬥爭越激烈，體溫就可能越高。

因此對年輕人與小童，體溫在 38 度以下一般不必急於服退燒藥，可多飲水、多休息，讓身體自己跟病邪打仗；超過 38 度多，就要適當處理退燒。這一講法不適用於老年人。

體溫略升對復原有好處。適當運動能鼓動正氣、保持體溫；現代人生活太安逸，體溫越來越低，正反映抵抗力比以前差了。

課前小插曲也藏著道理：睡眠室溫沒有絕對標準，人體與環境體溫落差十來度時睡眠質素最好。蓋張薄被，不覺冷不覺熱，那個溫度就最適合自己——我覺得舒服不等於你覺得舒服。這正是中醫隨體質而異的思路，也為後面的病機分析鋪路。

病機是什麼：知病之所來，更要知病之所往

定義與意義

病機，即疾病發生、發展與變化的機理。一個病發生之後會怎樣發展、有什麼變化，掌握了它，才知道應該怎樣做。其意義在於：用中醫理論分析疾病現象，從而得到對疾病內在本質規律性的認識，作為防治疾病的依據。

治未病的兩層意思

中醫講「治未病」有兩層。第一層是未病先防：疾病未發生時，透過養生使身體更健康、少生病。

第二層是既病防變：病已發生，例如打了噴嚏、流鼻水，就要預判它會否發展成喉嚨痛、咳嗽、氣管炎甚至肺炎，提前用藥截斷病勢。病勢被截住，病情就向好轉方向轉化，不會深入延續下去。

體質是判斷的前提

每個病都有其發生、發展與變化的規律；要判斷它如何演變，前提是了解病人的體質。老師形容這叫「起底」——先把體質摸清楚。

中醫難學，正難在沒有公式化的標準：西醫見發炎驗菌、對症用抗生素；中醫卻要按體質、寒熱虛實因人而異，所以難有統一規範。

病機的層次

病機內容龐大，本課只講基本病機；其餘層次要到診斷學、內科、中藥學才陸續學到：

• 基本病機：邪正盛衰、陰陽失調、精氣血失常、津液代謝失常、內生「五邪」（本課主題）
• 系統病機：經絡病機、臟腑病機等（講義）
• 疾病病機：六經病機、衛氣營血病機、三焦病機等（講義）
• 病證病機：感冒、哮喘、痰飲等的病機（講義）
• 症狀病機：疼痛、發熱、健忘等的病機（講義）

看一個病不是單線分析，而是臟腑、經絡、六經、衛氣營血幾方面立體組合起來辨證。而且每個病都有定義：哮喘是呼吸氣促、張口抬肩；辨證之前先知病名的定義，才不會亂。

虛與實：先抓住「有餘」與「不足」

課本定義與通俗翻譯

轉入第一個基本病機——邪正盛衰與虛實變化。實的病機，古語叫「邪氣盛則實」：實，主要指邪氣亢盛，是以邪氣亢盛為矛盾主要方面的一種病理狀態。

老師念完定義，學生個個搖頭。他承認照本宣科等於沒講，於是改用最通俗的話打底：實，就是有餘——身體多出了不需要的東西；虛，就是不足——身體缺少了該有的東西，需要填補。

判斷時把每個症狀往「有餘」還是「不足」上掛，方向就清楚了：頭暈看不看得見？痛拒按還是喜按？都往這兩端歸類。

實與虛對照

一個胃痛的難題：虛實夾雜

胃痛是虛還是實？

有學生胃痛，痛得厲害，但按一按、用暖水袋敷一敷就舒服。痛本身偏實，喜按喜暖偏虛——這個胃痛究竟是虛還是實？

老師借這個例子帶出關鍵：人的病很少純虛或純實，往往虛中有實、實中有虛，你中有我，我中有你，稱為虛實夾雜（講義作「虛實錯雜」，指邪盛與正虛同時並存的病理狀態）。要先把虛與實各自認清，才分得出夾雜的主次。

判斷主次，再看治療

判斷方法是看哪一方面更突出：痛得重、拒按，實的成分多；喜按、喜暖，虛的成分多。程度誰多誰少，病人會講；還要配合舌象等客觀資料——舌紅屬實、多見氣滯；舌淡而有齒印甚至裂紋屬虛。

主次直接指導治療：

• 虛中夾實、虛多於實：以補益為主，兼顧驅邪（講義例：脾氣不足、運化無權之濕滯中焦證）
• 實中夾虛、實多於虛：以驅邪為主，兼顧補益（講義例：邪熱熾盛灼津、致氣陰兩傷證）

比例判錯，越醫越差：虛多的病人狂攻邪、實多的病人猛進補，都會把病醫壞。所以掌握虛實的尺度，是臨床非常重要的基本功。

虛實會轉化：由實轉虛與由虛轉實

虛與實不是固定的，會互相轉化。由實轉虛，是實邪久留、損傷正氣的病理轉化過程。胃痛痛得厲害又拖得久，脾胃功能慢慢變弱，胃氣跟著弱下去，病就由實轉虛了。

由虛轉實，是正氣不足、導致實邪積聚的病理轉化過程。腎病發展到後期、心臟衰竭的病人出現水腫就是典型：心衰本身屬虛，但水濕壅滯、腳腫是實象。心臟病人一見腳腫、腎病一見腳腫，都是壞消息。

這時治療重點不再是補虛，而是利水消腫——西醫用利尿藥，中醫同樣講利水，在強心的過程中兼以消腫。病機一轉，補瀉方向就整個不同。

真虛假實與真實假虛：別被表象騙了

更高一層的辨認是虛實真假。真虛假實，古稱「至虛有盛候」：病機本質為虛，卻出現實的臨床假象。例如納食減少、疲乏無力、舌淡嫩，明顯屬虛；卻又見腹滿、腹痛。但這腹滿時減、腹痛喜按，是假象——實是假的，虛是真的。

反過來，真實假虛，古稱「大實有羸狀」：病機本質為實，卻出現虛的臨床假象。例如熱結胃腸，便秘腹痛拒按、潮熱譫語，本質屬實；卻又見面色蒼白、四肢逆冷、精神萎頓等貌似虛寒的表現。

老師提醒：這些都是臨床常見誤區。只看表象不追本質，治療方向就會整個錯掉。

邪正盛衰定轉歸：慢性病是怎樣拖出來的

兩個極端：好轉與惡化

邪正盛衰決定疾病的轉歸。正勝邪退：正氣奮起抗邪、日趨強盛，邪氣日衰，病情向好轉痊癒發展，是最常見的轉歸。邪勝正衰：邪氣亢盛，正氣虛弱抗邪無力，病情越來越危重，甚至走向死亡。

邪正相持：慢性病的由來

第三種是邪正相持：正氣不算特別虛弱，邪氣也不算亢盛，兩者相持不下，病勢遷延。老師形容慢性鼻敏感：致病原始終待在鼻咽部位，正氣打不贏它，它也壓不垮人體，長期拉鋸。

正氣不能完全驅邪外出，病邪稽留在一定部位，就成了慢性病——慢性鼻竇炎、慢性肝炎都屬此類。慢性乙型肝炎尤其要正視：帶菌超過十年，一部分人會轉化為肝癌，許多肝癌患者正是超過十年的乙肝帶菌者。

正虛邪戀與玉屏風散

特殊的病機是正虛邪戀：正氣已虛、餘邪未盡，正氣難復，病情纏綿難癒。臨床常見的慢性氣管炎、反覆感冒都屬此類——外感邪氣未清，正氣又不足，無力把邪氣抗衡打退。

治療反覆感冒的代表方是玉屏風散，只有三味藥：防風、白朮、黃耆，針對正虛邪戀、衛氣不固。調養適當、正氣增強，餘邪散盡，病就好轉痊癒；調養失當、正氣久而不復，就轉為遷延性或慢性病證，或留下後遺症——感冒的後遺症，可以是鼻竇炎、鼻敏感或氣管炎。

陰陽失調（上）：偏盛與偏衰

概念與兩大類

第二個基本病機是陰陽失調：機體在疾病發生發展過程中，因致病因素的影響，陰陽雙方失去相對協調平衡，形成偏勝、偏衰、互損、格拒、亡失等病理變化。

陰陽偏勝，指陰或陽某一方的病理性亢盛，屬有餘、屬實證。陰陽偏衰，指一方不足，屬虛證——不足的一方制衡不了對方，對方就相對亢盛。

四種基本病機與治法方向

陽偏勝是陽盛而陰未虛的實熱證，治法是清熱——把多出來的清掉，兩邊重新平衡。陰偏勝是陰盛而陽未虛的實寒證，治法是祛寒。陽偏衰是陽虛則寒的虛寒證，陽氣不足、失去溫煦推動，治法補陽。陰偏衰是陰虛則熱的虛熱證，陰液不足、失去制約陽熱。

更年期：陰虛火旺的活例子

老師用更年期綜合症解釋陰偏衰：女性到了更年期，雌激素減少，火就跟著來——潮熱一陣一陣，像潮水一樣轟一聲湧上來，跟著出汗，還有失眠多夢、煩躁。所謂骨蒸，就是熱像從骨頭裏蒸出來一樣。

這是陰虛火旺。千萬不要用清熱藥去壓：清熱藥一落，陰更虛，陰陽都虛掉。只能用清虛熱的藥，配合養陰把陰補回去，火自然降下來。

陰陽失調（下）：互損、格拒與亡失

陰陽互損：大出血的教訓

陰陽互損，指陰或陽任何一方虛損到相當程度，病變發展影響及相對一方，形成陰陽兩虛。臨床例子是婦科月經大出血：陰血驟然大量流失，接著神疲乏力、說話沒氣力、頭暈眼花——氣也跟著少了。陰損及陽，變成氣血兩虛、陰陽俱損。

此時要用八珍湯、十全大補一類氣血雙補的思路，兩邊一起補回來。

陰陽格拒：落差太大，溝埋不了

陰陽格拒，是在偏勝基礎上雙方盛衰懸殊：盛的一方壅於內，把另一方排斥格拒於外，陰陽不相維繫，出現寒熱真假病變——陰盛格陽為真寒假熱，陽盛格陰為真熱假寒。這多見於危重病人、ICU 重症監護的階段。

老師用「虛不受補」解釋格拒的生活版：明明很虛的人，吃少許當歸、黃耆或人參，就立刻熱氣、受不了。原因是陰陽落差太大，兩邊接不上，不能一下子大填補，只能慢慢來。

所以有一句話：補虛如擔沙填海。一擔一擔沙去填海，急不得；落差越大，越要循序漸進。

亡陽與亡陰：危重的訊號

陰陽亡失，指機體的陰氣或陽氣突然大量亡失，導致生命垂危的病理狀態。亡陽最大特點是大汗淋漓：汗血同源，汗出得太厲害就是氣虛、陽虛之徵。

常見大汗淋漓、面色蒼白、手足逆冷、精神萎靡、畏寒蜷臥、脈微欲絕——突然暈倒的人就屬這類。全身屬陽的功能都衰竭了，溫煦、推動、興奮、衛外尤其突出。

中醫回陽救逆用附子、人參一類強心藥；但人昏倒的當下哪來得及煲藥，現代要靠強心劑急救。亡陰則見煩躁不安、口渴欲飲、氣喘，手足雖溫但大汗欲脫，同樣屬危重階段。

精的失常：承接前課的最後補筆

精氣血失常與津液代謝失常，前面兩課已分別講授，本課只簡帶，老師最後補講精的兩種失常。

精虛，指腎精與水穀之精不足及其功能低下所產生的病理變化（講義：腎是藏精的主要臟器，故精虛以腎精虧虛最重要），多與腎虛、房事過度、耗損有關——房事不可過度，過多就會虛耗。

精瘀，指男子精滯精道、排精障礙（講義），臨床多與前列腺增生、前列腺炎有關。該排的就要排，長期鬱滯不出，反會影響尿道、輸精管與前列腺的健康。

結語

這一課的內功，是由現象追到本質。虛實定方向——補還是瀉；主次定比例——以誰為主、以誰為兼；陰陽定寒熱真假——清熱還是祛寒、滋陰還是補陽、表象會不會騙人。病機之所以是防治疾病的依據，正因為一切治法決定，都是從它推出來的。

思考題與答案

本筆記僅供學習複習之用，所有方藥與治法均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。