第 26 課：津液代謝失常

一位老人家長期便秘，問題未必在熱，而在腸道缺乏津液濡潤；一位女士旅遊時吃完一整盒雪糕，第二天腰痛復發。本課由津液不足、輸布排泄障礙、津液與氣血關係失常三大病機說起，一路講到內生五邪、疾病傳變與體質從化。

全課最深刻的提醒是：不要見乾就補水、見虛就大補、見健康食物就多吃，先問體質與病機。

津液不足：一個「乾」字貫穿全身

津液不足的常見原因有四類：熱邪傷津，火熱使水分蒸發得快，所以發熱、火熱體質的人容易耗津；津液丟失過多，例如突然大量出汗；生成不足，例如飲水不夠、攝取的水分太少；以及慢性病長期耗損。

（講義另將津液不足分為「傷津」與「脫液」兩個層次，失水屬傷津，失水連精微俱失屬脫液。）

津液不足最明顯的表現就是乾燥，而且是全身性的乾。皮膚乾旱，經常爆拆、脫皮；腳踭開裂，冬天將近時尤其明顯；還有口乾、舌乾、指甲乾。老師打趣說，津液不足的人連荷包都是乾的。一個「乾」字，就是辨認這個病機的鑰匙。

乾的不只皮膚，腸道也會乾。所以有些老人的便秘，其實正是津液不足所致，而不是單純的實熱。

血燥生風與脫液重證：由「乾」入「風」

津液不足進一步，血也跟著燥，血燥就會生風。老人家血燥生風的皮膚痕有明顯特徵：皮膚本身不會變色、不紅、沒有一粒粒的疹，就是癢，尤其晚上睡覺進了被窩特別癢，要抓得很厲害才會紅。病機正是津液不足，導致血燥，再進一步生風。

風癩（蕁麻疹）有很多種形式，成因不屬一類，但其中確有一種屬血燥生風的證型。許多慢性皮膚病的後期也屬這一類，例如牛皮癬那種一層層脫皮，都與血燥有關。

脫液到嚴重階段就更犀利：形瘦骨立、大肉盡脫、毛髮枯槁，手足震顫、肌肉瞤動——肌肉整天一跳一跳的；舌象光紅無苔或少苔，已是明顯的陰虛。

津液輸布排泄障礙：牽動肺脾腎肝與三焦

津液的輸布排泄障礙，主要與肺、脾、腎、肝及三焦的功能失常有關（講義）。課堂上老師先問津液代謝靠什麼，同學答肺、脾、腎再加肝，老師補上三焦——一旦輸布出現障礙，病情就複雜了，因為牽涉的臟腑幾乎全部齊集。

障礙的結果有三類（講義）：濕濁困阻、痰飲凝聚、水液貯留。處理時要辨明困阻在哪裡：困在脾胃，就出現脾胃症狀；痰飲停聚在血脈，就出現血液、心血管方面的病變；水液瀦留，則出現水腫等症。

三焦是通路，不論哪裡停聚都與三焦有關，臟腑之間的相互聯繫也要通過三焦。所以臨床先要辨病位：到底是肺、脾、腎、肝哪一臟失職，還是三焦通路不利。

津液與氣血關係失常：五組病機

津液失常又會連累氣與血。一方面，水濕痰飲貯留會阻滯氣機，臨床要問有沒有脹、悶、痛這些氣滯表現。另一方面，津液可以經汗流失，所以出汗要適度——微微汗出就可以，大量過汗，津液與氣一同外泄，人就會氣虛。

血裡面大部分是水分。津液虧了，血就慢慢變得濃稠，循環受阻，於是血燥、血瘀接踵而來。五組病機的機理與臨床線索如下：

見到水腫而舌質暗、有瘀點瘀斑，就要想到水停與血瘀相關；見到皮膚乾燥又痕，就要想到津枯血燥、血燥生風這條鏈。

內生五邪：邪從內生

外感有六淫，體內也會自己生出五種邪。內生「五邪」（講義）是指在疾病發展過程中，由於臟腑經絡及精氣血津液的功能失常而產生的化風、化寒、化濕、化燥、化火等病理變化。重點不在死背分類，而在理解內邪為何能由臟腑失調自生出來。

風氣內動與寒從中生

化風最常見的表現是風氣內動、肝風內動。手震腳震就是典型：帕金遜、腦退化的長者震下震下，甚至全身都震——風性主動，所以屬風；而風與肝相關，故稱肝風內動。（講義另列內風病機有肝陽化風、熱極生風、陰虛風動、血虛生風等，日後再深入。）

第二種是寒從中生。課堂有同學問過「中寒」，老師以此切入：長期飲凍水、飲冰水，一定會損傷身體的陽氣，久而久之就寒從中生。歸根到底，許多寒證是飲食吃出來的——這句話帶出了接下來一大段關於飲水、水土與飲食的討論。

飲水有道：八杯水不是人人一樣

人人都說每天要飲八杯水，老師的看法是條件性的：不能脫離體質一刀切。水屬陰，飲水太多會傷陽氣。熱底、耗津多的人，八杯水未必夠；寒底、陽氣不足的人，八杯水對他來說就多得滯，身體承受不了。

憑什麼判斷？憑身體的感覺。如果飲了兩杯就覺得抗拒、不想再飲，喝了不舒服、口淡口寡，就不要再飲了——身體會告訴你已經夠了。

飲水還講方法。一杯水一直灌，好像灌牛一樣灌下去，結果只會口淡口寡；應該一杯水分一兩個鐘頭慢慢飲，一次一點、一次一點，這樣才有益。例外是六月天做完運動、出一身汗，很渴之下快速補充，間中一次沒有問題；平日就不要這樣飲。

尤其飲凍水傷陽，就算室溫水也要視乎體質。最健康的水溫，是接近人體溫度的水。

水土與飲食：西人、日本人與中國人

有同學問：為什麼西方人自幼飲冰水飲到大都沒事？老師的答案是水土不同。西方的水多硬水，東方多軟水，飲食結構也不一樣；「西方人」只是按居住方位的稱呼，東方人也不叫「東人」，地域與水土對體質影響很大，不可直接比較、照搬。

日本的飲食在老師眼中比較科學：講求多樣化，一樣一點、一樣一點，而不是樣樣一大碟；口味偏清淡；海產多，攝取的優質蛋白質多；還有味噌、納豆這類發酵食物，含很多益生菌，對身體有益。日本人長壽，與飲食有道理可講。

反觀現代華人的飲食就有許多不健康之處。老師引統計說，內地十四億人中約有四億人屬糖尿病前期——差不多三個人中就有一個，問題完完全全出在飲食：不是煎就是炸，重口味，飲茶點心多用預製材料。

乳製品不是全部不健康，但相對現做的是差一點。飲食結構，正在改變整個民族的健康。

寒從中生的臨床故事：一盒雪糕與復發的腰痛

老師分享上周的病人：一位有腰痛舊患的女士，之前已經好了。她去馬來西亞旅遊，天氣很熱，買了一盒數百元的雪糕，不知不覺吃光，吃完才有罪惡感；第二天腰痛發作，第三日回香港立即來求診。

老師逐一排除疲勞、休息不好、舟車勞頓，病人自己都知道原因。病機很清楚：她的腰痛本屬寒濕困阻；雪糕不止凍，而且甜——甜會引起炎症因子，加上寒，兩樣加起來，舊患就發作了。病從口入，寒從中生，多數由飲食引起。

過熱同樣傷身。最健康的飲食溫度是接近人體溫度，太熱會灼傷。《舌尖上的中國》有些鏡頭，火鍋滾燙起鍋就塞進口裡，老師當場心想：這樣不會有事嗎？經常燙傷，就會出事。

內地不少食道癌，正是長期高溫飲食造成慢性炎症病灶，而長期炎症正是細胞突變的來源之一。

潮州、汕頭一帶喜歡醃製鹹菜，又喜歡熱辣辣地飲功夫茶，福建部分地區同樣如此。所以「趁熱食」這句話不是錯，而是要改為溫熱適口，不要熱辣辣入口。

粗糧與生果：有益食物的體質前提

粗糧誰都說好，但不是百無禁忌。對脾胃虛弱、有胃痛胃炎、腸胃功能不好的人，粗糧就不那麼合適，不宜吃太多；少量混入容易消化的食物一起吃，反而更好。對正常人來說，食粗糧會好些。每樣東西都有好的一面，也有不好的一面。

生果有益沒錯：維他命 C、維他命 B、花青素、黃酮類物質都很豐富。但生果屬於生的，凡未經煎煮的東西，性味都偏涼。

體質偏寒、陽氣不足、脾胃弱的人大量吃，等於一日一點、一日一點地慢性消耗陽氣，積到某一日就問：為什麼我這麼虛寒？為什麼這麼濕？答案是陽氣長期受損了。

要問自己有沒有這個福氣去接受，這些營養的消化吸收都需要陽氣。

食生果還講時辰。飯後立即食生果是錯的，會影響消化。陽氣、脾胃功能不太好的人，晚上就不要食；要食就中午或早晨食，早晨也不要空腹。按古老的時辰思維，上午九點後到下午三四點之前最好。

晚上想食也可以，但不要用凍的，接近體溫的生果最好；若明顯熱氣，晚上可揀瀉火降火的水果。想養生的，就盡量提前在六七八點之前食，而且晚上量不要太多——長期這樣會生濕，濕是陰邪，反過來又傷陽氣。

沙律這類西式生食也一樣。西方人喜歡食沙律、飲奶好像飲水一樣，但我們不可以把西方那套全盤搬來，中國人的體質未必合適，不可與人相比。

濕濁內生：脾胃的負荷問題

回到內生五邪的化濕。內濕（講義）是指由於脾的運化功能和輸布津液的功能障礙，從而引起濕濁停滯的病理狀態；脾的運化失職是濕濁內生的關鍵。

脾主運化，分兩方面：一個是運化水穀，一個是運化水濕。老師反過來問：為什麼脾的運化會失職？答案是脾胃疲勞過度——你給它做的東西太多，塞進去的東西太多，它就累了。

所以調理內濕不只是用藥，更要減輕脾胃負擔：吃少些、不要吃太飽，七分飽就可以，讓它休息，運化功能就慢慢恢復。

老師用動物作比喻：野生動物一有病，就躲開禁食，餓幾日，功能慢慢恢復，生命又回來了。人有時不如動物——脾胃有問題，適當地餓一餓，減輕負擔，反而是最關鍵的調養。

外濕與內濕互相關聯（講義）：濕邪外襲每易傷脾，脾失健運又滋生內濕；內濕素盛之體，又易外感濕邪而發病，兩者互為因果。

津傷化燥與火熱內生

津傷化燥，成因（講義）包括久病傷陰、汗吐下太過、亡血失精、熱病傷陰耗津。老師把這些成因收成一個字：乾。皮膚乾、口乾、舌乾、指甲乾，總之都系乾——見到這些乾象，就知道陰液受損、燥熱內生了。

火熱內生又分為內火或內熱。常見的有心火、肝火、胃火、腎火（相火）（講義），日後學瀉火藥時主要就是針對這些。但要注意陰虛也會生內熱——陰虛陽亢，虛熱內生。所以見到火熱，不一定全部屬實火，也可能屬虛熱，這一點為日後辨虛實火打下基礎。

疾病傳變的開端：表裏出入

津液與內邪講完，課堂轉入疾病傳變。傳變（講義）是指疾病在機體臟腑經絡組織中的傳移，和病變性質的轉化。因為同學還未學診斷與病位，老師提醒這部分先記個大概印象。

表裏出入，是指致病邪氣作用於機體、正氣與之抗爭所表現的病理過程。表邪入裏，是邪氣趨向深入體內：病在表屬淺層、較輕，病入裏就較重。以感冒為例，凍親之後出現喉嚨痛、咳嗽，病情就從表進入了身體。

裏邪出表則相反，是裏面的邪氣向外表透發：出麻疹、生水痘、生蛇（帶狀皰疹）、生瘡、疔瘡癰毒，都是內裏的熱毒發於肌表。所以治療皮膚病一定要治裏，不是只治表——這是老師在這裡特別強調的一句。

外感病傳變：六經、三焦與衛氣營血

外感病的傳變有三套規律（講義）。六經傳變：太陽主表（肺衛）、陽明主脾胃、少陽主肝膽、太陰主脾胃、少陰主心腎、厥陰主肝，一路傳下去，順傳則陽氣由盛而衰、病情由輕轉重；邪氣亢盛、正氣不支時，還可直中三陰（講義）。

老師提醒，這些名稱還未學熟，現在只需有印象。

三焦傳變：順傳由上焦肺衛，到中焦脾胃，再到下焦肝腎（講義），病邪由淺轉深、病情由輕變重。

老師用感冒示範：病毒從口鼻呼吸道傳入，先到氣管、肺；若引起肺炎，很容易影響心臟——肺吸進來的清氣要進入心——感冒菌入肺後可逆傳心包，引起心肌炎，會死人的。

年輕人多見心肌炎，年長的多見心衰。外感病又可以傳腎，感冒菌入腎引起腎炎，不少腎炎其實由感冒病毒引起；若傳到脾胃，就又屙又嘔，最常見是肚屙、胃痛，這就是腸胃型感冒，有名的香薷散專治這類腸胃型感冒。

傳變到哪裡，主要取決於正邪雙方力量的對比和病邪的性質。

那麼怎樣知道病會傳到哪裡？有規律可循：最虛之處，乃受邪之地。身體哪裡最弱，病邪感染之後最容易傳到那裡。腸胃最弱的人，感冒就易傳脾胃；老師補充，講義未列的還有膀胱——不少感冒會引起尿道炎，尤其女士，就是感冒菌直接入到膀胱。

衛氣營血傳變屬溫病過程：衛分、氣分、營分、血分，順傳由淺轉深、由輕變重（講義），也可見衛氣同病、氣營兩燔等。開始在肺衛，繼而腸胃，最後到心，越來越嚴重。各階段都有代表方：白虎湯、犀角地黃湯、清營湯。這套辨證日後會正式學。

內傷病傳變與土生金

內傷病的傳變，首先是臟與臟之間。心臟功能失調（心氣不足、易心衰）的人，容易引起肺氣鬱滯，一病就出現喘咳；反過來，肺病日久又可影響心臟，引起心衰。肝與脾互相制約：肝失疏泄可以影響脾胃，脾胃失調又可以反過來影響肝的疏泄功能。

臟與腑的傳變依表裏關係而傳（講義）：肺與大腸相表裏，大腸有病影響肺，肺功能失常也會影響大腸。腑與腑的傳變，則要記住六腑以通為用：好像下水道不通就會回流——大腸不通、大便不通，就會頂住脾胃，引起胃脹、胃痛、噯氣。

所以有時胃功能不好，一定要通大便、行氣、通大腸，因為六腑的傳輸與排泄始終連在一起。

形臟內外傳變（講義）包括病邪通過形體內傳相關臟腑，以及臟腑病變影響形體。老師的例子是過食生冷：生冷屬陰，損傷脾胃陽氣，中焦動力不足；而手太陰肺經起於中焦，肺氣要靠中焦陽氣鼓動才充足。

中焦陽氣不足，肺氣就弱，抵禦不了外邪——別人凍親沒事，你一凍親就又咳又喘。歸根到底，根源是脾胃受損，土不生金。

所以肺不好的人一定要兼顧脾胃，補脾胃以鼓動肺金，這就是補土生金的道理。食生冷除了損傷脾胃陽氣、生寒濕之外，還有一個影響：令你容易感冒、容易中外邪。

病性轉化與從化：體質決定方向

病性不是固定的。寒熱可以轉化，寒可化熱、熱可化寒；陰陽本來就是動態的平衡，不是絕對的。虛實也可以轉化。

由實轉虛的常見例子：肝火上炎引起的眩暈（耳水不平衡），多見於高血壓病人。眩暈不只因脾胃不好、脾氣不能上升，也有肝火引起的。肝火屬實，但時間一長，慢慢就變虛，轉化為肝腎陰虛，出現腰膝酸軟——又暈又腰膝酸軟，這時就要補、要養陰了。

因虛致實的例子：本身心陽虛的哮喘病人，突然發生變化，出現心肌梗塞——塞住了，由虛變實。所以病情可以由寒轉熱、由虛變實、由實變虛，是動態轉變的。

從化（講義）則說明體質如何決定方向：你得病之後往哪方面轉化，跟從你的體質。

中醫好講體質，道理就在這裡：你的質地是什麼，病就會遵從什麼方向發展。

影響傳變的因素：體質、病邪、地域、氣候與生活

影響病情傳變的因素（講義）有五：體質、病邪、地域、氣候、生活（情志、飲食、勞逸）。體質方面：素體強壯的人沒那麼容易變來變去，但一病可以很重；素體虛弱的人，一接觸就感染、即病，而且病很快一路深入，恢復也慢。

病邪方面，要看感染的是什麼邪：火熱邪傳變快，撳不住的話突然就引起肺炎、心肌炎；風性主動、善行數變，病突然來、走來走去就一定有風；重著、悶脹、黏滯的屬濕。所以每種病邪的性質定義一定要記住，即刻就知道病情屬於什麼。

地域因素，香港又潮濕又熱，始終偏濕。所以香港人食六味地黃丸不可以那麼多——六味地黃丸滋膩，要乾燥、無濕邪的時候，例如入秋乾燥或冬天，才可適當食少量；一到春天、夏天就食不得，一食就滯。阿膠這類滋膩之品同理。

講到阿膠，老師講漏了口，說了一個個案：一位五十多歲的女士，在美國胃大出血，要安排手術止血；老師叫她不必手術，用人參、高麗參燉食，一食血就止了。但她是熟人，之後沒有再問，繼續長期食阿膠和人參，幾星期後回來說胃很脹、沒有大便。

老師指出，止血之後就應該停——阿膠、人參滋膩黏滯，當時又是三藩市的春天，濕重，於是礙胃、阻滯氣機。最後叫她買砂仁焗水飲，再加點丁香，行氣化滯，食幾日才好。

所以地域因素、氣候因素都有影響：春天風重濕重的時候，飲食、用藥都要注意；什麼氣候，就會滋生什麼病。生活因素主要是飲食，就是下一節的內容。

飲食宜忌：肉與魚的體質界線

老話說「肉生痰、魚生火」，但要按體質去理解。痰濕底、血脂高、血管容易硬化的人，記住不要食太多肉，尤其肥肉——對他們來說，肉是助痰生濕的；血脂正常、三酸甘油脂與血管都沒問題的人，食肉就未必生痰。

魚是很好的蛋白質，但對濕熱、瘡瘍、皮膚有問題的人，尤其瘡瘍發作期或久不癒合者，魚食下去壞處多過好處，會令瘡瘍、皮膚病發得更厲害。所以食物沒有絕對的好壞，重點在於人、時、地、病、證是否相合。

考試重點與必記要點

常見誤區

• 見便秘就瀉下：老人津液不足的便秘要潤腸通便，攻下更傷津。
• 見乾就只會補水：飲水要按體質與陽氣承受力，寒底多飲反傷陽。
• 把皮膚痕一律當熱證：血燥生風的痕不紅、不變色、夜間入被更甚。
• 治皮膚病只治表：麻疹、水痘、生蛇、瘡瘍皆裏邪出表，要治理內在病機。
• 以為健康食物人人合適：粗糧、生果、沙律都要視乎體質、時辰與脾胃承受力。
• 以為補品長食長好：阿膠人參個案說明，補藥要看時機、地域、氣候與病機有無改變。
• 見火熱就當實火：陰虛亦可生內熱，虛火實火要分。
• 把傳變當固定路線：傳變方向取決於正邪對比、病邪性質與體質最虛之處。

安全警告

• 老人便秘：津液不足者不可亂用瀉藥，應潤腸通便，由合資格中醫師辨證處理。
• 出汗適度：微微汗出即可，大量過汗既傷津又傷氣，甚則氣隨津脫。
• 過熱飲食：長期食非常燙口的東西會灼傷食道，形成慢性炎症病灶，增加嚴重病變風險；「趁熱食」應改為溫熱適口。
• 長期凍飲：凍水冰水損傷陽氣，久而久之寒從中生；連室溫以下的飲品也要視乎體質。
• 滋膩補品：六味地黃丸、阿膠等，在香港濕熱地域或春天濕重時慎用；補品不是長食就好。

結語

這一課表面在講津液，骨子裡在講一種思維：津液不足看一個「乾」字，輸布障礙看「停」在哪裡，與氣血的牽連看五組病機；內生五邪由臟腑失調而生，疾病傳變跟著體質走——最虛之處，乃受邪之地。

真正調理不是追求某一樣萬能食物或萬能方法，而是理解自己的體質，減少錯誤的生活方式，配合病機作出合適的取捨。

思考題與答案

本筆記僅供學習複習之用，所有食療與用藥思路均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。