第 25 課：精氣血的失常

氣與血是生命活動的物質基礎，這一課講它們失常之後，臨床上會見到什麼。老師全課反覆示範一套方法：先記定義，再做加法——氣虛加血虛就是氣血兩虛，腎的定義加肝的定義就是肝腎不足。學懂這套思路，比死背幾十個證型的症狀清單更省力，也更準確。

先學方法：記定義，不是背症狀

這一課本來安排在診斷學才講，老師刻意提前：病機的每一個名詞，就是將來辨證的「公式」。想用公式，先要記住定義。

定義與症狀的分界線很嚴格：必須每個病人都具備的，才叫做定義。有些氣虛的人會頭暈，有些會自汗、容易感冒，但不是所有氣虛病人都有這些表現；這類只屬兼症，只可作參考，不能拿出來當定義。

老師形容這些精簡定義是「雞精」——最濃縮、最精華的部分。把定義記得死，臨床一聽病人的描述，腦中立即浮現對應公式，診斷隨即得出；反之記不住定義，就無從判斷。

所以本課的學習次序是：先掌握每個證型的定義，再用「定義＋定義＝組合證型」的方式推導。藥物與方劑是後一步，前提是辨證辨得準。

氣虛：不足就要補

氣虛，是指一身之氣不足及其功能低下的病理狀態。老師開宗明義：既然稱虛，實質就是不足；不足，就要補。

氣為什麼會不足？原因有兩大類。一是化生不足：先天稟賦不足，或後天失養、肺脾腎功能失調，氣的來源出了問題。二是消耗過多：勞倦內傷、外感熱病、慢性消耗性疾病，都可以令氣過度耗損（講義）。

老師隨即講了一個上星期的病例：一位抑鬱症女病人，服抗抑鬱藥十年，在他處理半年多後已停西藥，病情基本解除。老師囑她配合運動，她卻連續幾日、每次打羽毛球兩三個鐘。

再來診時極度疲倦、失眠、心跳，抑鬱似要復發。摸脈才知是體質剛恢復、尚未強壯，過度消耗致心氣不足。結論很清楚：恢復期正氣未充，不可妄耗。

那麼如何診斷氣虛？老師給了十二字口訣：神疲乏力、氣短懶言、舌淡、脈弱。神疲乏力，是沒精神、經常覺得累；氣短懶言，是氣不夠、不愛說話、稍動就氣喘；舌質淡；脈來弱而無力。要判斷一個人是否氣虛、可否用人參、黃芪這類補氣藥，先看是否符合這十二個字。

講義列出的表現還有：精神萎頓、倦怠、動輒氣喘、四肢無力、眩暈、自汗、易於感冒等（講義）。這些就是兼症——部分氣虛病人有，部分沒有，不是每個人都齊備。

至於黃芪與人參有何分別、何時用黨參、太子參，屬中藥學的範圍，老師留待日後講授；此處只須記住：補氣之前，先核對定義。

氣滯：抓住一個「脹」字

氣滯，是指氣的流通不暢、鬱滯不通的病理狀態。老師用塞車作比喻：道路未完全封死，車仍在走，只是行進極慢——氣滯正是如此，氣未斷絕，但明顯不暢。

氣滯的辨識要點，老師反覆強調是一個「脹」字。氣停聚在哪個位置，那裡就脹；脹而不通，日久便產生痛，所以氣滯常見又脹又痛。問診時要分清楚病人是脹多還是痛多。

氣滯表現在哪個臟腑，就有哪個臟腑的特點：

• 肺氣壅滯：胸悶、咳喘。
• 肝氣鬱滯：胸脅脹滿、少腹脹痛。
• 脾胃氣滯：腹脹而痛、時作時止，得矢氣、噯氣則舒（講義）。

肝氣鬱滯這一段，老師講了當天下午的病例：一位女病人本因頸椎增生、肩痛來診，針灸加服藥後已基本痊癒，近日卻兩脅脹痛。

老師核對所開藥方，斷定不是藥物所致，便直接問她是否近日勞氣、激氣——一問即中。原來她長期照顧臥病的母親，與妹妹輪流服侍之間產生不快，肝氣鬱結，兩脅隨即脹痛。

處方以疏肝為主，用柴胡疏肝散一類。

老師補充：女性肝鬱若兼脾虛，可用逍遙散一類兼顧調脾；本例尚無脾虛症狀，只是單純肝氣鬱結，故以疏肝為主。逍遙散與柴胡疏肝散的分別，日後學方劑自會明白。

脾胃氣滯還有一個現代注腳：長期胃脹、胃痛時作時止的病人，若兼口臭，不少與幽門螺旋菌感染有關，應檢查胃部；確認感染就必須治療。講義並指出，食滯雖表現為腸胃問題，多與肝木乘脾土有關，所以食滯背後往往也有肝的問題（講義）。

治療大方向（講義）：脹甚屬氣滯，宜通，用行氣藥；氣鬱結聚有形，宜散，用散結之藥——氣滯與氣鬱的治法有別。脹多屬脾胃、寒熱夾雜的胃炎、胃潰瘍，老師舉半夏瀉心湯為常用名方（課堂示例）。

氣逆與氣陷：升降出了問題

氣滯是氣行不暢；氣逆與氣陷，則是氣的升降出了問題。

氣逆，是指氣的上升太過、下降不及，以致臟腑之氣逆上的病理狀態。成因包括情志內傷、飲食冷熱不適、外邪侵犯、痰濁壅滯（講義），多見於肺、胃、肝等臟腑：

• 肺氣上逆：咳逆氣喘。
• 胃氣上逆：噁心、嘔吐、呃逆、噯氣。
• 肝氣上逆：頭脹痛、面紅目赤、煩躁易怒。

學習重點不在背症狀，而在理解升降失常才是病機核心：肺氣本應下降，胃氣本應下行，肝氣升發太過，方向各異，機理一通則通。

氣陷則不同，它是在氣虛基礎上發生的、以氣的升清功能不足與升舉無力為主要特徵的病理狀態，與脾氣虛關係最密切（講義）。老師強調：氣陷不是與氣虛割裂的另一回事，而是氣虛的進一步發展。

氣陷分兩個層面。上氣不足，頭目失養，見頭暈、眼花、耳鳴。老師順帶解釋「眩暈」一詞：眩是眼花，暈是頭暈，合起來才有天旋地轉之感，相當於西醫所說的耳水不平衡。

中氣下陷，升舉無力，則見胃下垂、腎下垂、子宮下垂、脫肛，痔瘡也會加重，還可見疝氣、小腸氣，並兼疲乏無力、氣短聲低、面色不華（講義）。

氣閉與氣脫：兩種危重病機

講到氣閉，老師形容「就大件事」——這已是危重病機。氣閉是指氣機閉阻、外出嚴重障礙，以致清竅閉塞而出現昏厥的病理狀態（講義）。

成因多屬情志抑鬱、巨大的精神創傷，或外邪、痰濁閉阻。表現為突然昏倒、不省人事，四肢厥冷甚至拘攣，呼吸困難，或面青唇紫。臨床上中風、腦血管意外就屬這類（講義）。

氣脫同樣危重，是指氣不內守、大量向外亡失，以致機能突然衰竭的病理狀態。成因包括正不敵邪、正氣驟傷、慢性長期消耗、汗吐下太過、大出血（講義）。表現為面色蒼白、汗出不止、目閉口開、全身癱軟、手撒、二便失禁、脈微欲絕。

兩者如何分辨？老師教了一個直觀的記法：閉者向內收——氣機閉塞，四肢拘攣拉緊，牙關緊閉；脫者向外攤——氣散於外，手撒口開、全身鬆癱、二便失禁。一收一攤，方向相反，但都屬危重。

氣的失常五型，可列成一表作總複習：

血虛：四個字，面色無華

血的失常，與氣一樣有兩個來源：一是生化不足，二是耗傷太過。血不足則濡養功能減退，形成血虛；血循行失常，則出現血瘀與出血。所以血的失常共三項：血虛、血瘀、出血（講義）。

血虛，是指血液不足、血的濡養功能減退的病理狀態，大致相當於西醫所說的貧血。

成因有四：一是失血過多，例如婦科月經過多、崩漏；二是脾胃虛弱，消化吸收功能差，營養不足而造血無源；三是久病不愈、慢性消耗性疾病；四是化生障礙，即造血功能本身出問題，例如骨髓造血障礙（講義）。

老師把中醫與西醫的診斷方式對照：血虛用望診已八九不離十——看面色、看嘴唇、看舌頭，心中有數；西醫則要驗血，報告出來才確認貧血。中醫望診的價值，在血虛一證上最能體現。

血虛的定義八個字：面色無華、舌淡、脈弱。前面四字是血虛的標誌，後面與氣虛共通。

「面色無華」是什麼意思？華彩即光澤。中國人面色偏黃，但有人黃中帶青、有人黃中帶白、有人黃中帶灰、有人黃中帶暗——不論哪一種顏色，只要灰濛濛、啞啞的、像蒙了一層灰，失去光澤，就屬面色無華。所以無華不等於蒼白，五顏六色都可以無華。

除定義外的兼症（講義）：唇甲色淡、頭目眩暈、心悸怔忡、神疲乏力、形體瘦怯，或手足麻木、關節屈伸不利，或兩目乾澀、視物昏花。

老師提醒：這些表現有的病人有、有的沒有，絕不可捉住兼症下判斷——若因病人沒有手足麻痹就排除血虛，那就錯了。

反過來說，發展到手足麻木、視物昏花，已屬較嚴重；視物昏花多見於肝血不足，心血不足者未必有，但所有血虛必有面色無華這個共通點。

另有問答值得一提：氣虛是否必然伴隨血虛？老師答不必然，但女性例外較多——男重氣、女重血，女士有氣虛，容易同時見血虛。

血瘀與出血

血瘀，是指血液運行遲緩或瘀滯不暢的病理狀態（講義）。成因有四，老師逐一解釋：

• 血寒：寒性凝滯，血遇寒則運行變慢，日久成瘀。
• 血熱：熱過頭逼血妄行，容易出血，血出之後留而成瘀。
• 氣虛：氣有推動血液運行的作用，動力不足，血行遲滯而停聚。
• 痰濁阻滯：這一條老師接上了現代醫學——血脂高、三脂高、尤其低密度膽固醇高，在中醫角度都屬痰的範疇；這些油脂積在血管之內，必然妨礙血行，導致血瘀。

血瘀如何辨識？靠顏色：舌質暗、唇色暗、面色灰暗，痛處固定不移（講義：血瘀見舌質暗、唇暗等瘀象）。

老師教初學者的取捨：澀脈等瘀脈尚未學到、一時難以掌握，可以暫且不理；但顏色總會分辨——嘴唇什麼顏色、舌頭什麼顏色，一眼即見。望診這一步，學生最先用得上。

出血，是指血液不循常道、逸出脈外的病理變化（講義）。外出血肉眼可見：咳血、吐血、衄血（流鼻血、牙齦出血）、便血、尿血、瘀斑；內出血則體表看不見，容易延誤，須留心。成因包括外傷、血熱迫血妄行、氣虛失於統攝、瘀血阻絡（講義）。

氣血兩虛：定義相加的示範

這一節是老師「做加法」教學法的示範。病人若既有氣虛的定義——神疲乏力、氣短懶言、舌淡、脈弱；又有血虛的定義——面色無華、舌淡、脈弱；兩者同時成立，即為氣血兩虛。

治療方向，老師舉八珍湯、十全大補湯一類為「正規軍」（課堂示例，屬方劑學內容）。背誦上不必死記一大堆證名：每個定義先記牢，見到第一個定義成立、第二個也成立，相加即可推導出證型。

關鍵仍然回到定義。老師直言：記不住定義，就沒有資格講證型。定義要死記，公式要活用——這是本課的精髓，也是他輔導執業中醫考試時屢試不爽的竅門。

腎虛：不要人人都說腎虛

進入精氣血關係失常，先講精與氣的失調。講義載明：精虛主要指腎精與水穀之精不足，腎是藏精的主要臟器，故精虛以腎精虧虛最重要；精瘀則指男子精滯精道、排精障礙（講義）。臨床上以精氣兩虛、腎氣虛最常談。

老師先潑一盆冷水：坊間太喜歡講腎虛，看病人十居其九都說「你腎虛、要補腎」；人人都腎虛，等於沒有腎虛。要先搞清楚什麼才叫腎虛——腎虛同樣有定義，要判腎虛，定義必須百分之百成立。

腎虛的表現分人生階段：生長發育期見生長發育遲緩、生殖功能障礙；成年與老年則見早衰，以及腰膝酸軟、下肢無力等。三十歲看上去像四十歲，就是早衰；有見老與不見老之分，與腎氣有關。

「腰膝酸軟」如何理解？老師特別澄清：不一定腰痛、不一定腳痛，重點是酸、軟、乏力、承托力差。病人自覺腳軟無力、像「軟腳蟹」，已屬此列；若經常腰痛兼夜尿，就更屬正式的腎虛。

老師用「拗柴」（足踝扭傷）作辨別示範：穿著平底鞋走在平路上，走著走著突然「拗柴」——足部無力、失去平衡，這與腎虛有關；若是穿高踭鞋、路面有坑洞而絆倒，則不算。

老人家容易跌倒，正是腎氣不足的表現——腎虛意味鈣質大量流失，容易骨折。

腳軟無力再進一步是膝酸痛，再進一步經常腰痛，就屬明顯的腎虛；男士小便無力，亦屬此類。

順帶一個望診延伸：年少就滿面斑點，與遺傳有關，中醫看屬血瘀，提示血管方面的問題；這類人宜多做運動、多食富含維他命 C 的抗氧化食物、少食肉。至於身形高矮、肥瘦，與五行體質有關，與腎虛無關。

肝腎不足：臟腑定義做加法

精血不足，臨床多落在肝腎。老師點出原理：肝與腎是水與木的關係，水能涵木，所以補腎的藥物往往同時養肝（講義：肝腎同源）。

如何判斷肝腎不足？又是做加法：病人有腎的定義——腳軟無力，甚至腰酸、夜尿；再加上肝的定義——容易發脾氣、情緒急躁，或血壓高；兩組齊備，即腎加肝等於肝腎不足，兩個臟腑都有問題。

這套加法可以推而廣之，所以要記住每個臟腑的「定義」：心見心跳、心悸；脾胃見飲食受納的問題；肝見情緒的問題；腎見腰膝酸軟、夜尿等。臨床上病人食得不好、又有情緒問題、又有腰酸腿軟，幾組定義相加，幾個臟腑的問題一目了然。

老師補一句臨床分寸：加得越少越好，加得越多就越麻煩。診斷追求精準，再配合面色的分區、舌診，準確度就更高。至於怎樣治——那是日後中藥、方劑的事，前提仍是辨證辨得準。

氣血關係失調：六種組合

氣血互根互用，關係失調可組合出六種病機（講義），這是本課精華所在。判斷方法一貫：看氣的定義有沒有、血的定義有沒有、瘀象有沒有，逐項核對後相加。

氣滯血瘀一項，老師補了一個鑑別：若只見血瘀之象——舌暗、唇暗、面色灰暗——卻沒有悶脹痛，這個血瘀就不是氣滯引起，須另查原因，不可一見暗色就歸入氣滯血瘀。

氣不攝血這一段，老師講得最具體。判斷程序：見到出血症，先核對病人是否符合氣虛定義；符合，這個出血就是氣虛統攝無權所致。

他以消化道出血、解黑便為例：辨屬氣虛者，用補氣攝血之法，老師以高麗參為主力，再加少量阿膠，見效之快非任何藥物可及（課堂示例）。

但要緊接一句警示：人參止血，只對氣虛證有效。若出血不屬氣虛，同樣用人參非但止不了血，反而可能加重。有學生問「為何食人參不止血」，答案就在證型不符——用藥之前，辨證是前提。

氣隨血脫，見於大量失血之後，例如婦科大出血，血脫氣亦暴脫，病人頓時神疲乏力、氣短無力。血隨氣逆，則是氣機上逆的同時血亦上衝——有高血壓的老人家，千萬要留意情緒，切忌大怒。

考試重點與常見誤區

本章易錯陷阱，逐一列出：

• 把兼症當定義：氣虛者未必頭暈、未必自汗；血虛者未必手足麻木。只有 100% 具備的表現才可入定義。
• 只背症狀、不記病機：氣逆要理解升降失常，不是背熟咳喘、嘔吐、頭脹三句就算。
• 人人講腎虛：腰膝酸軟不等於腰痛腳痛，重點在酸、軟、乏力；判腎虛前先核對定義是否成立。
• 拗柴就判腎虛：要問情境——平路平底鞋拗柴才與腎氣不足相關，高踭鞋、坑洞絆倒不算。
• 一見出血就想止血：出血須先辨證——氣不攝血者補氣攝血有效；非氣虛證用人參止血反而誤事。
• 一見暗色就判氣滯血瘀：無悶脹痛的純瘀象，另有成因，須重新排查血寒、血熱、氣虛、痰阻。

結語

本課表面在講十幾個病機名詞，骨子裡只教一件事：辨證的數學。把氣虛、血虛、氣滯、血瘀、腎虛這些定義背到滾瓜爛熟。

臨床見到病人，定義逐項核對、證型逐個相加——氣滯加瘀象是氣滯血瘀，腎加肝是肝腎不足。

定義是死功夫，相加是活運用；定義記不住，一切無從談起；方藥之學，都在辨證準確之後。

思考題與答案

本筆記僅供學習複習之用，所有方藥及治法均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。

氣閉、氣脫、血隨氣逆等屬危重病機，相關症狀出現時必須即時就醫。