第 24 課：其他病因與發病

同樣被蚊咬，有人腫起一大塊、痕癢成星期不散，有人毫無反應；同樣接觸病因，有人即刻病倒，有人安然無事。

本課先補完病因學的最後一角——外傷、諸蟲、藥邪、醫過，再回答一個更根本的問題：有了病因，為什麼不一定發病？答案在正邪相搏。

全課以二型糖尿病（濕熱蘊結）作為「徐發」的臨床示範，把病因、正氣、發病類型與復發串成一條線。

外傷與蟲獸所傷：同樣被蚊咬，反應大不同

病因學的最後一節是「其他病因」，講義列為：外傷、諸蟲、藥邪、醫過、先天因素。外傷指機械暴力等外力所致傷損，也包括燒燙傷、凍傷、蟲獸蛇叮咬等意外造成的形體創傷（講義）。

課堂由最日常的場景說起：被蜂針、螞蟻、蚊叮咬。有人一被蚊叮就腫起一個大風團，痕癢成星期不散；有人被咬了卻幾乎沒有反應。

差別在哪裡？關鍵在身體本身——體溫、氣味與體質。蚊是隨氣味而來的，體溫偏高的人較惹蚊；女士在月經前後、尤其月經將至之時特別惹蚊，平日不惹的也會被盯上。

用現代話講，這就是個體免疫反應程度的差異。課堂上以「酸鹼」作生活化比喻：昆蟲的分泌物（毒液）屬酸性，蛇毒也是；如果本身體質偏「酸」，反應往往更大。

這個講法不在化學上多精確，而是提醒：體質狀態決定症狀輕重。特別惹蚊、容易皮膚敏感的人，飲食就要檢點——多吃鹼性食物，紅肉少吃。

處理常識：被一般蚊蟲叮咬後，局部紅、癢、腫、起風團，最實用的是以鹼性物品中和——番梘、皂液；沒有的話洗潔精也可以，總之鹼性清潔劑都有中和作用。

塗在患處，本來一天消退的半天就消，本來一小時的半小時就消。至於民間愛用的口水，的確含多種蛋白質與化學物質、有一定消毒作用，但不建議作常規處理。

諸蟲：驗大便為何會「走漏眼」

講義將諸蟲分五類，各有感染途徑與表現特點（講義）：

現在衛生條件改善，寄生蟲比以前少得多。中藥學裡有驅蟲藥，最有代表性的如檳榔；但老師講得很直白：真有寄生蟲，西藥驅蟲藥往往更直接有效，中藥在這方面反而不具特長。更要注意的是，檳榔本身與口腔癌風險相關，不可隨便使用。

怎樣才知道有沒有寄生蟲？正規做法是驗大便。但驗一次陰性，不等於身體裡沒有蟲。

課堂用取樣偏差解釋得很形象：一條大便有前、中、後段，蟲卵未必均勻分布——第一次挑中間，沒挑到卵，化驗結果就是「未見」；再驗一次挑後段，卵卻在前段。

要像中六合彩般剛好挑到有卵的位置才驗得出，除非蟲多到整條糞便布滿蟲卵。化驗有局限，報告不能機械地解讀。

還有經驗性參考線索：小朋友面上白斑、口唇內黏膜一粒粒白點。

課堂再教一個望眼的經驗法——翻開下眼瞼，眼白與血管之間若有斑塊點狀物，顏色鮮豔光亮的，提示此刻體內有蟲；顏色淡灰、暗啞的，則是「曾經擁有」的烙印，就算現在已無蟲也會留下痕跡。

這些只是臨床經驗參考，不是最準確的診斷，確認仍以正規檢查為準。

飲食風險方面，年輕人愛吃壽司魚生要留神：鹹水魚生相對好一些，淡水魚生不要吃——寄生蟲多，也容易染上血吸蟲一類。

藥邪：中藥不是天然就安全

「藥邪」指因藥物加工、使用不當而引起疾病的一類致病因素（講義）。形成因素有四：用藥過量、炮製不當、配伍不當、用法不當；致病特點是中毒與加重病情。服藥要辨證論治準確一些，不要經常自己試藥。

《內經》有醫病「以毒藥」之說，課堂把「毒藥」分兩類：

與毒藥相對的是「甘藥」，即偏向補益的藥。今日臨床大部分病以驅邪為主——人多是因為不舒服才來看醫生，不舒服就有邪氣。銀翹散、桑菊飲、荊防敗毒散這類全部屬驅邪的「毒藥」，用時中病即止，點到即止。

關於「中毒」，不要簡單化。肝酵素升高提示肝裡有炎症，但成因很多：通宵熬夜不睡，第二天驗肝功能，酵素一定相對偏高，肝摸下去也會大些。

身體正熱氣，還吃人參、高麗參進補，翌日肝酵素即刻升高、肝即刻變大——這就叫「毒」，是藥不對證之毒。吃了不對證的，肝這個化工廠、解毒器官即刻有反應。

還要持平：降壓藥、降膽固醇藥、血糖藥等西藥長期服用同樣影響肝功能，一般人卻不會講究。「不要吃太多中藥，會中毒傷肝」這種說法並不全面——其實不少中藥對降低肝酵素反而很好。關鍵只有一條：辨證論治，對證落藥。

醫過：病情突變，先找原因

「醫過」指醫生的過失導致病情加重或變生他疾（講義）。形成因素有三：言語不當、處方草率、診治失誤；致病特點是易致情緒異常波動、加重病情。

做醫生講話要慎重中肯。明明病情很不妥，也不要連聲說「很不好」——講者無心，聽者有意，病人會記住，恐懼與焦慮隨之放大病情感受。

診治失誤也無可完全避免：十個病人能醫好五個已經很好，醫生不是神仙。情緒異常波動、精神不穩定的病人最難醫——症狀變化大，今日這樣、明日又換花款，臨床判斷更複雜。

課堂分享了一個臨床小案例。一位胃痛病人獲開一星期藥，服到第四、五日突然來電：肚痛、腹瀉，一定是藥不對。老師的反問很直接：如果藥有問題，第一日就該不舒服，不會等到第四五日。

再追問飲食——病人初時都說「沒吃什麼」，再問之下才想起那天吃過放了一陣的沙律。沙律放置後細菌滋生，才是肚痛的真正原因，複診時確認了判斷。

病人一有反應就歸咎藥物，是臨床常見的思維陷阱；病情突變，一定要找真正的原因——疾病變化往往由多種因素導致，不能只看表面。

先天因素（胎傳、胎弱、胎毒）講義列為其他病因之一，屬先天決定，課堂從略（講義）。

發病學說：有病因，未必發病

病因講完，進入第七章「發病」。發病指疾病的發生過程，包括原病和復發等，是機體處於病邪的損害與正氣的抗損害之間的矛盾鬥爭過程（講義）。

疾病則是在一定致病因素作用下，人體穩定有序的生命活動遭到破壞，出現陰陽失調、形質損傷或機能障礙，表現為一系列臨床症狀和體徵（講義）。

核心問題隨之而來：接觸了病因，為什麼不是人人發病？發不發病，取決於正邪相爭——正氣打贏，不發病；邪氣戰勝，就發病。發病學說就是研究疾病發生的途徑、類型、機制、規律及影響發病諸因素的理論（講義）。

發病的基本原理有三條：

• 正氣不足是發病的內在因素（決定因素）；
• 邪氣是發病的重要條件；
• 正邪相搏勝負決定發病與否。

邪氣這個「條件」能否在身體發揮作用，還要看正氣是否充足。所以經常生病，說明的正是正氣不足。正氣與邪氣的分工，可以對照成表：

正氣是什麼：與現代免疫學對照

正氣不是抽象空話。它是一身之氣相對邪氣的稱謂，指人體具有抗病、祛邪、調節、修復等作用的一類細微物質。

可以記成四種能力：抗病能力、驅邪能力、調節能力、修復能力，缺一不可。對應到防禦作用，就是抵禦外邪入侵、驅邪外出、自我修復調節，最後維持臟腑經絡功能的正常協調（講義）。

課堂用流感做了最精彩的示範。為什麼冬天是流感高峰？不是病毒只出現在冬天——病毒一年四季都在。

美國耶魯大學的學者發現，人體先天免疫與溫度掛鉤：溫度越高，先天免疫（如干擾素）越活躍；氣溫越低，先天免疫越低落。所以不是冬天的病毒特別厲害，而是冬天人體的抗病、驅邪能力處於低位。

這樣一來，保暖就不只是生活習慣，而是提升抗病力的實際方法。流感病人尤其老人家，放在溫度適當偏暖的環境，恢復會快一些——溫度提升，先天免疫就慢慢起回來。當然不是越暖越好，適當溫度即可。

一旦感染，身體就啟動後天免疫——透過抗體、白血球、吞噬細胞與病毒作戰，這是一個調節過程；打完仗再進入修復過程，身體慢慢痊癒。

後天配合就是多休息、多飲水、飲食清淡。中醫的正氣與現代醫學的免疫是吻合的，只是表達不同：所謂抗體、干擾素，其實都屬於正氣所指的那「一類細微物質」。

還有一個貼身的觀察：每個人鼻腔裡無時無刻都存在病毒，為什麼平時不發病？因為正氣還鎮得住。

當你休息不好、太疲勞、壓力太大，再對著冷氣一吹，噴嚏鼻水即刻來——這提示鼻腔裡的病毒開始作亂，正邪拉鋸，病處於萌芽狀態。這時就要及時處理：保暖、休息，不讓邪再深入。若繼續疲勞，第二天病就正式成形。

《內經》總結為：「正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。」正氣足，免疫功能強，外來邪氣就不易侵入立足；反過來，邪氣能在身體起作用，正氣必定已虛。正虛感邪則發病，正虛亦可生邪而發病；正氣強弱還可決定發病的證候類型（講義）。

邪氣與影響發病的因素

邪氣統指各種致病因素——外感六淫、外傷、七情內傷、機體內產生的病理產物等（講義）。侵害作用有三：導致機能失常、造成形質損傷、改變個體體質特點。

邪氣會影響病情與病位。以感冒為例，傳變可以一步步深入：初起噴嚏流鼻水，病位在表、在皮毛；繼而喉嚨痛；再進一步到氣管咳嗽；再到肺；嚴重時甚至引起心臟問題——老人家因肺炎而心力衰竭，就是肺炎性心臟病。疫癘發病急驟、傳染性強，病情更重（講義）。

「傷於風者，上先受之」——風為陽邪，其性開泄，易襲上位，所以風邪致病多表現在上部。寒邪引起寒證；陽邪（風、暑、火）引致實熱證；外感邪引起衛表證候。邪氣的性質類型，決定發病的證候類型；某些情況下，邪氣還會在發病中起主導作用（講義）。

影響發病的主要因素有三：

• 環境因素：氣候、地域、生活工作與社會環境。中醫不單是醫學，還聯繫氣象、地理、社會各方面。
• 體質因素（發病的內部因素）：體質形成於先天、定型於後天。熱底的人得病容易化熱；濕底的人發病容易夾濕。
• 精神狀態：決定發病傾向。

這三樣共同決定發病傾向、對某些病邪的易感受性，以及某些疾病的證候類型。風重的人一病就容易帶風象；熱底的人一感染就多是熱邪。

所以看病關鍵要知道這個人的「質地」——不過人體體質與發病非常複雜，看似濕重，可能又夾寒夾熱，第一次來診未必能完全摸清底子。

發病類型：即發、徐發與伏而後發

發病類型是本課的另一主線，六種形式列表如下（類型定義出自講義，例子為課堂所舉）：

感邪即發與徐發相對好理解：流感潛伏一兩日至四五日，一感到邪即刻發；食錯不潔之物即刻肚瀉。徐發則沒有明確時間性，幾個月甚至幾年——糖尿病正是「徐發」的教科書例子，下一節細講。

伏而後發最典型是狂犬病。被狗咬後，誰也不知道那隻狗有沒有狂犬病毒；有的話，快者一星期、慢者幾個月才發病，而狂犬病一發作基本上無藥可醫。

老師早年剛出來工作時在防疫醫院見過發作病人：尖叫、咬人，手腳要綁在床上。所以不論被什麼動物咬傷，都應接種狂犬疫苗；自己家養、從不出門接觸外界動物的貓狗風險較低，最怕是野狗野貓。

生鏽金屬器皿刺傷同理，要打破傷風針——這類病邪潛伏體內，一旦發作極難醫治。

臨床個案：糖尿病（濕熱蘊結）

講到「徐發」，課堂花了最長篇幅講糖尿病，把它當作發病學說的臨床示範。糖尿病第一有遺傳因素，第二後天因素最重要。一型糖尿病屬先天，比較難處理；今日絕大部分是二型糖尿病——後天形成，核心是胰島素抗拒。

老師先用「定數」與「一池水」作比：每個人的身體像一池定了量的水，這輩子吃多少、用多少有個總數。池水要放得慢，細水長流；放得太快，很快就乾。

人體也一樣——身體最「不捨得」的是糖：一吃到、吸收到，就趕快把糖儲進「銀行」，留待沒糖的時候取用。銀行在哪裡？第一站是肚腩；肚腩儲滿了，就往身體其他部分和肝臟儲——所以那麼多人有脂肪肝。

等到全部儲滿、再沒地方放，身體就發指令給胰腺：不要分泌那麼多胰島素。細胞對胰島素出現抗拒——很多時細胞根本還沒吃飽就已經抗拒——於是逐步形成二型糖尿病的初期。

中醫角度看，糖尿病的初期屬濕熱蘊結，離不開濕與熱的運轉。它不是今日不妥、明日就成病，而是積累再積累的演變過程。

正如癌細胞起碼要五年十年以上的突變才形成腫瘤，發現時總要追溯到幾年前的階段。濕熱蘊結就這樣慢慢醞釀出糖尿病，即中醫所說的消渴（三消）。

警戒信號要記住：突然經常口渴，飲極都渴；突然特別容易餓，食極都似不飽，一陣間又餓；晚上頻頻起身小便。出現這些，就要提防糖尿病正慢慢靠近。

預防之道只有一句：不讓體內積起濕熱蘊結，把因素消滅於萌芽狀態，就一定不會得糖尿病——哪怕有遺傳基礎也一樣。 當中濕最緊要；熱方面，有些糖尿病未必很熱，但一定有濕。

舌象是自我監測的窗口。膩苔的樣子，就像潮濕處的青苔，滑潺潺一層，是濕的表現。見到這種苔就要檢點飲食：少吃甜的、少濃味，適當吃健脾去濕之品。苔黃屬熱，白苔屬寒濕。

糖尿病主要從脾胃引起，關鍵臟腑是脾胃——胰液與胰島素的分泌出口正開在小腸。西醫說糖尿病要終生服藥，老師認為中醫在這方面有自己的一套治療方法。

最後辨析一個關係：皮膚問題與糖尿病是兩回事。消化、腸道有毒素可以在皮膚顯示出來，但這不等於會得糖尿病；反過來，真得了糖尿病，就很容易引起皮膚問題。兩者不可混為一談。

繼發、合病與並病：糖尿腳與腸胃型感冒

繼發是在原發疾病基礎上發生新病。例如肺癌晚期常轉移到肝，最終因肝癌而去，診斷就寫「繼發性肝癌」——原發病灶不在肝，是其他部位轉移過去的。

合病是感受一種邪氣可致多部位侵害。糖尿病就是典型：到了中後期會損害腎功能、肝功能等多個臟腑；血糖高之下皮膚潰爛難癒，就是「糖尿腳」，嚴重要鋸腳趾。

課堂也講了一個有趣的反例：很多難癒的潰瘍，用糖或蜜糖外敷，傷口反而很快收口——糖可以致病也可以治病。外敷是一回事；內服引起炎症因子則是另一回事，不可混淆。

傷口長期不收口又沒有發炎的，可用黃芪鼓舞陽氣、託毒生肌；濕疹用它可暫時稍稍止癢，但解決不了問題。凡外敷都要留意有沒有感染，傷口正在發炎就不要敷糖。

並病指疾病過程中病變部位傳變，而原始病位依然存在。腸胃型感冒是最貼身的例子：初起感冒噴嚏流鼻水，不到兩天又肚瀉——感冒菌入了腸胃。

感冒菌可以走遍全身：入腦是腦膜炎，入肺是肺炎，入心是心肌炎，入腎是腎炎，入腸胃是腸胃炎，入尿道是尿道炎。所以一感冒就會挑起身體免疫，之前有皮膚病的，一感冒皮膚病就加重，這也屬於並病的範疇。

不要小看感冒。 年紀大的人感冒可以致命，控制不住會引起肺炎性心臟病、心肌炎。

復發：世上沒有「斷尾」的承諾

復發指疾病初愈或緩解階段，疾病再度發作或反覆發作（講義）。機理有三：餘邪未盡、正虛未復、誘因的作用。

病人常問：「我的病會不會斷尾？」老師的回應是一個反問：感冒治好了，你這輩子還會不會感冒？肚瀉醫好了，你這輩子還會不會肚瀉？答案不言自明。問什麼病會不會斷尾，根本不科學——所有病都有復發的機會，只是需要條件。

• 餘邪未盡：感冒咳嗽服藥後大體好了，剩一點尾聲就停藥不理，咳嗽綿綿一拖幾個月；之後一感冒，咳嗽原封不動又回來。
• 正虛未復：抗病、修復、適應能力尚未恢復，稍一受邪又發作。
• 誘因作用：胃痛剛醫好就去吃自助餐，鬆開皮帶拚命吃，第二天食滯，胃痛又來。

復發的基本特點有三（講義）：比初病的病理損害更複雜、更廣泛，病情更重；復發次數越多，靜止期恢復越不完全，預後越差，容易留下後遺症；大都與一定誘因有關，誘因作用於舊疾之宿根。

課堂用兩個香港人最熟悉的病，說明「不徹底治癒的代價」。

一是鼻敏感、鼻竇炎：感冒發燒周身痛，吃幾日藥都好了，只剩鼻塞流鼻水就不看了，任它留着——正邪拉鋸，你打不贏它、它也打不贏你，於是留下手尾，急性拖成慢性，最後掛上一個「鼻敏感」的病名。

鼻敏感的人又特別容易再感冒，一感冒鼻敏感就加重，越來越難好。中醫治療的關鍵在於治肺、恢復正氣，所以感冒一定要醫好它，不留後遺症。

二是皮膚痕癢：服藥好了就以為沒事，隔一兩個月又發一次，越來越頻密，最後發展成濕疹——都是初期沒有醫徹底，加上誘因作用而復發。

復發的主要類型有三（講義）：疾病少愈即復發；休止與復發交替；急性發作與慢性緩解交替——哮喘病人就是最後一種的典型。

誘因方面，老師逐一舉例（誘因類型出自講義）：

食復之中，橙的例子講得很細。橙本身很有益，但有些人一飲榨橙汁就容易肚瀉，食原個橙反而不會。

原因一是榨汁後纖維沒了、糖分吸收快；二是搾汁時橙皮的揮發油混入汁中，有促進腸蠕動、行氣的作用，於是容易肚瀉。用攪拌機打汁還會「破壁」，細胞裡的糖分全部走出來，一杯果汁滿是果糖，飲下去等於飲糖水。

所以想通便就榨汁，不想肚瀉就食原個橙。果汁不建議多飲，糖尿病患者尤其要避——一飲血糖即刻飆。柑桔類的皮（陳皮）反而能入藥，主含揮發油、檸檬苦素與黃酮類物質，抗氧化力強，亦有行氣通便之效。藥食同源，食材同樣會影響身體某方面的平衡。

考試重點與常見誤區

常見誤區：

• 驗大便陰性等於沒有寄生蟲：蟲卵分布不均，取樣偏差之下陰性結果不可盡信。
• 把經驗觀察當確診：面部白斑、口唇白點、眼部斑塊只是經驗參考，不是最準確的診斷。
• 以為中藥天然就安全：中藥有真正有毒之品；但不對證、熬夜、體質因素同樣令肝酵素升高，西藥亦然——關鍵是辨證論治。
• 病情突變就歸咎藥物：如果藥不對，第一天就會不適；要多追問飲食起居，找真正原因。
• 追問「會不會斷尾」：所有病都有復發機會，關鍵是清除餘邪、恢復正氣、避開誘因。

安全警告

• 毒蛇咬傷：與一般蚊蟲叮咬性質完全不同，必須第一時間送醫院。
• 狂犬病與破傷風：被動物咬傷、生鏽器皿刺傷，須及時接種疫苗；狂犬病一發作基本上無藥可醫。
• 有毒中藥：烏頭（含烏頭鹼）、含馬兜鈴酸之藥等對肝腎功能有損害，應少用慎用。
• 檳榔：與口腔癌風險相關，不可隨便使用。
• 藥邪：用藥過量、炮製不當、配伍不當、用法不當均可致病；切勿自行試藥。
• 糖尿病與果汁：果汁升糖極快，糖尿病患者應避免；正在發炎的傷口不宜外敷糖或蜜糖。

結語

這一課把病因學收了尾，再翻開發病學說的大門，核心只有一句：有病因，未必發病；正邪相搏，勝負決定一切。

正氣不足是內在因素，邪氣只是重要條件——所以同一病邪，有人病倒，有人無事。糖尿病（濕熱蘊結）示範了徐發的完整路徑：濕熱積累、胰島素抗拒、脾胃失調，經年累月而成；把濕熱消滅於萌芽，哪怕有遺傳基礎也不會得病。

而「早期介入、徹底處理、避開誘因」，正是中醫治未病思維在本課的落點。

思考題與答案

本筆記僅供學習複習之用，所有食療與處理方法均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。