方劑學 · 課堂筆記
錄音未標註確切日期 ｜ 方劍鋒
人體的氣與血關是密切：氣滯會導致血瘀，血瘀也要理氣（氣行則血行）。理血劑分兩大類——活血祛瘀治血瘀證，止血治出血證。但活血與止血都有一個共同陷阱：活血怕傷正，止血怕留瘀。本章的核心，是辨清「寒熱虛實、標本緩急」，並懂得「上部出血忌升提、下部出血忌沉降」的方向原則。
理血劑以理血藥（活血祛瘀藥或止血藥）為主，作用為活血祛瘀或止血，治血瘀證或出血證。
方劑的意義在於提供一種「解題模式（Pattern）」：正如買燈泡，方劑告訴你在不同環境、不同色溫下該用哪一款。到了內科，會有更多這樣的 Example。若遇到課本方劑解決不了的個案，需要自己砌方，正說明對 Example 的理解還不夠深入—— Example 已示範了「怎樣砌」的思路，其他藥物都可按此 Pattern 解決。
氣滯會導致血瘀；反過來，理血劑裡也常見活血化瘀之藥。兩類型方式密不可分，只不過各有偏重。理氣劑處理氣機上逆時會用降氣藥；理血劑處理血瘀時，則常須配伍行氣之品。
判斷一個人有無瘀血，可從以下方面入手：
瘀血的診斷要點以講義與課堂口述為準；肌膚甲錯見於慢性瘀血、血不養膚者，屬瘀血表現之一。
桃核承氣湯出自《傷寒論》。組成：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草。主治瘀熱互結於下焦。
《傷寒論》第 106 條：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。」
病機：太陽病病邪化熱入裡，與瘀血互結於下焦。少腹急結（小腹緊繃、拒按）是實證的表現。
方中已有大黃、芒硝攻下，桃仁潤腸通便、活血祛瘀，卻仍用桂枝，看似會助熱。原因在於：
新瘀與舊瘀之分：新瘀形成時多有風寒收束，可用溫通之藥；舊瘀則用溫藥較少，多以化瘀清熱、甚至涼血為主。若舌苔鮮紅、口氣重（熱已成形），則不必拘泥於溫通，反可用涼血之類。
「如狂」是精神神志症狀。瘀熱擾動心神，則出現煩躁、譫語、如狂。古人觀察到：腸道豐富血流，若內有熱性反應（炎症），可及於神明。用攻下瀉熱之法，熱去則神清。原文「血自下，下者愈」說明瘀血有出路則有自愈傾向——中醫的干預往往是「模仿」這個自然的緩解過程（如表證無汗而自汗則緩解，故用發汗助之）。
血府逐瘀湯主治胸中瘀血證。病機：胸痛、頭痛、痛有定處，舌暗紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。治法活血祛瘀、行氣止痛。
組成：桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、牛膝、枳殼、桔梗、柴胡、生地、甘草。
方中可見四逆散（柴胡、枳殼、甘草，行氣）與四物湯（當歸、川芎、赤芍、生地，養血和血）的影子，是以治標（血瘀）為主、兼顧血的方劑。
補陽還五湯主治氣虛血瘀之中風。辨證要點：半身不遂、口眼歪斜、苔白、脈緩。病機為氣虛血瘀、脈絡瘀阻；治法補氣活血通絡。
「還五」之意：人體五臟六腑，中風後半身不遂（只剩一半），此方把失去的另一半「還」給你，故曰補陽還五。氣屬陽，方中大補元氣，故以「補陽」名之。
氣虛則推動無力，血行遲緩而成瘀，瘀阻腦絡則中風（血栓）。臨床觀察：中風後保持大便通暢十分重要，腸道血流豐富，熱性反應可及神明。氣虛血瘀是血栓中風的重要機制。
溫經湯主治衝任虛寒、瘀血阻滯證。辨證要點：月經不調、痛經、小腹冷痛、經有瘀塊、崩漏，舌質黯紅，脈細而澀。病機為衝任虛寒、瘀血阻滯（虛、寒、瘀、熱，以寒凝血瘀為主，虛、熱次之）；治法溫經散寒、養血祛瘀。
組成：吳茱萸、當歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、生薑、牡丹皮、甘草、半夏、麥門冬。
《金匱要略》載其「亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來」。
生化湯主治產後瘀血腹痛。辨證要點：產後惡露不行、小腹冷痛、舌淡苔白、脈弦澀。病機為產後血虛受寒、瘀阻胞宮；治法化瘀生新、溫經止痛。
兩方都用溫通，但場景不同：溫經湯面對久瘀、慮其化熱，故用丹皮涼血；生化湯用於產後，瘀血必須排出，不宜久瘀化熱，故重在「生新」與溫通。產後民間有雞酒、豬腳薑等溫血脈、活血之法，但須辨體質——黃酒（米酒）甘甜滯膩，濕熱體質者不宜。
課堂提及現代「宮寒」一詞並非中醫固有概念，而是對「虛寒體質導致婦科問題」的通俗表述；溫經湯用大量溫經散寒之藥，正對此類虛寒成瘀之機。實際辨證仍須以中醫術語為準。
十灰散主治血熱妄行之上部出血（吐血、咯血、嗽血、衄血，血色鮮紅）。
組成：大薊、小薊、荷葉、側柏葉、茅根、茜根、山梔、大黃、牡丹皮、棕櫚皮，各等分（各 9 克），十味皆燒炭用。
課堂以「十灰散」釋名：十藥燒成灰，炭藥止血收斂；並以外用燒傷（湖南山區驗方）、現代胃出血用冰鹽水加血管收縮藥類比，說明「收斂止血」之理。梔子炭是方中常用炮製。
小薊飲子為治療血淋、尿血屬實證的代表方。注意：只宜於實熱證；若血淋、尿血日久兼寒，或陰虛火動，或氣虛不攝者，不宜使用。
組成：生地黃、小薊、滑石、木通、淡竹葉、蒲黃、藕節、當歸、山梔子、甘草。
配伍要點：涼血止血藥＋利水通淋藥。
瘀血所致之出血，間中可用活血祛瘀法（瘀去則血止），但須非常注意「瘀血是否為出血根源」，大多數情況不宜如此。上部出血用牛膝等引血下行、下部出血避免沉降，是方向上的要訣。
某女，24 歲，教師。主訴精神失常 3 個月；5 個月前因失戀抑鬱，出現閉經，婦科檢查無異常，後煩躁不安、徹夜不眠、四處奔走，診為精神分裂症。現症：面黃消瘦、兩目發直、煩躁奔走、健忘不寐、哭笑無常、閉經 5 個月、納呆、大便乾燥；舌質黯、苔白滑、脈弦澀。
思路：《傷寒論》「熱結膀胱其人如狂」；治當逐瘀通經、佐理氣化瘀。瘀血下則邪熱隨瘀去，元神自安。以桃核承氣湯加味治之。
商某，女，28 歲，農民。產後 8 天，發熱 5 天；前醫按產後血瘀發熱、產後感染、陽明經證治而乏效。現症：身熱蒸蒸、口渴引飲、面紅耳赤、少腹脹痛拒按、小便自利、發熱夜甚、譫語煩躁、如見鬼神；舌質黯有瘀斑、苔燥、脈沉弦數有力。
思路：譫語煩躁為瘀血上擾神明（類「其人如狂」），少腹疼痛拒按與「少腹急結」相類。治宜破血逐瘀，擬桃核承氣湯加味。
姚某，女，20 歲。週期性逆經（衄血）3 年餘；每於月經來潮週期性衄血、色鮮、持續 3–4 天，乳脹、頭脹、時急躁、納差、夜寐欠佳；舌淡暗邊有齒痕、尖有瘀點、苔薄黃根膩、脈弦細。中醫診為逆經、衄血，證屬肝氣上逆、迫血上溢。
予血府逐瘀湯加味（當歸、枳殼、黑芥穗、神曲、天冬、麥冬各 9 克，生地黃、川牛膝、白芍、生牡蠣各 30 克，桃仁、紅花、桔梗、柴胡、甘草各 6 克，川芎 3 克，赤芍、梔子炭各 15 克）。二診衄血止，去黑芥穗、梔子炭，改川牛膝 9 克，加鬱金、藿香、紫蘇梗、薑黃、麥芽；後月經如期、衄血未復發。
此案關鍵在「衄血上溢」，故原方牛膝引血下行，並加理氣（鬱金、藿香、紫蘇梗、薑黃）以平肝降逆。
一廿餘歲女子，每逢夏天飲凍飲後即痛經甚劇，須服止痛藥或臥床兩三日。囑戒冷飲、生冷，並用溫經湯加減方治療；服一月後大緩解，月經來時排出多塊血塊，第二月更佳。此即「溫通」化瘀之效。
氣虛血瘀致中風半身不遂，以黃耆大補元氣（可用 30–120 克），配當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通絡。氣足則推動血行，循環復常，中風之症緩解。
- 桃核承氣湯：瘀熱互結下焦；桂枝之用（急性期風寒未化、溫通）；「如狂」為瘀熱擾神；新瘀宜溫通、舊瘀宜涼血化瘀。
- 血府逐瘀湯：胸中瘀血；牛膝引血下行＋桔梗寬胸入胸（一升一降）；生地、當歸為防過燥之保護機制；含四逆散、四物湯影子。
- 補陽還五湯：氣虛血瘀中風；黃耆重用大補元氣；地龍蟲類通絡。
- 溫經湯 vs 生化湯：同為婦科溫通，前者久瘀慮化熱用丹皮，後者產後須排瘀、重在生新。
- 十灰散（上部出血）vs 小薊飲子（血淋尿血實證）：炭藥收斂涼血 vs 涼血止血＋利水通淋。
- 方向原則：上部出血忌升提、下部出血忌沉降；活血配行氣（氣行則血行）。
活血祛瘀劑多耗散，月經過多及孕婦慎用；祛瘀須防傷正，止血須防留瘀。瘀血所致出血可用活血法，但須非常審慎辨明根源。
上部出血忌用升提藥（如柴胡、升麻引血上行），下部出血忌用沉降藥；誤用方向會加重出血。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、加減均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。切勿自行配藥服用。
理血劑表面在講「血瘀」與「出血」，骨子裡在講一件事：血與氣、寒與熱、標與本的方向。瘀血要活血，但須配行氣（氣行則血行）、須防傷正；出血要止血，但須防留瘀、須守「上部忌升提、下部忌沉降」的方向。從桃核承氣湯的瘀熱互結、血府逐瘀湯的引血下行，到補陽還五湯的補氣推血，每一首方都是對一個具體血分病機的回應。學理血劑，先定寒熱虛實，再定方向，方能對證選方。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、針灸手法等均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。