方劑學 · 課堂筆記
錄音未標註確切日期 ｜ 方劍鋒
清熱劑是方劑學裡篇幅最大的一章，涵蓋氣分、營分、血分、清虛熱、清臟腑、清熱解毒等多個子類。表面上看，清熱似乎很簡單——「熱者寒之」，哪裡有火就用寒涼藥壓下去。但這一章真正要訓練的，是把熱定位清楚：它在什麼部位、什麼層次、是實是虛、是真熱還是假熱。
學習時要掌握兩個基本原理：第一，熱從哪裡來——多數是鬱而化熱，氣機鬱滯不通才化熱；第二，熱在哪一個層次——衛、氣、營、血逐級加深，用藥就針對該層次。只要抓住這兩點，整章方劑都符合這個規律，不必死背。
「熱者寒之，溫者清之」是清熱劑的根本立法。組成以清熱藥為主，功用涵蓋清熱、瀉火、涼血、解毒、滋陰透熱，主治裡熱證。清法屬「八法」之一，對應的病機是熱邪內盛。
清熱劑相對其他章節直截——把病位搞清楚，用對應的清熱藥處理即可。但「直接」不代表沒有技巧：要分清是心火、肝火、膽火、胃火，是氣分之火還是血分之火，有沒有虛的成分。
舉一個常見情況：喉嚨痛。用清哪裡的熱？清心火、清肝火、清膽火、清胃火，藥物並不一樣。藥物本身沒有很好的「針對性」，只要清到那股熱就會緩解；但藥物會帶來副作用——連帶傷及其他方面。所以選藥的原則是：選一種不會影響其他問題的清熱藥。
清熱與瀉火程度不同——火是熱之甚。涼血解毒主要對應瘡瘍類症狀；滋陰透熱對應陰虛導致的火熱。實熱與虛熱要分開，有形之邪與無形之邪也要分開。
香港天氣濕熱，不少人習慣自行「清熱」，卻有人把體質吃壞了。清熱藥性寒涼，用得太多會傷胃氣。
課堂舉一例：一位西醫教授患糖尿病，自行用黃連素片（黃連提取物）加苦瓜汁降血糖，首月血糖確有下降；連續服用半年後，胃口變差、夜間流口水（脾陽虛）、精神不振，血糖反而回升。這是苦寒清熱藥用過頭、損傷脾胃陽氣的結果。清熱藥不宜長期自行服用，尤其脾胃虛寒者更要審慎。
清熱劑按作用層次與病位可大略分為：清氣分熱、清熱解毒、清涼血（氣血兩清）、清虛熱、清臟腑熱。清臟腑熱又可按臟腑細分為心、肝、胃、肺等。
熱邪有「有形」與「無形」之分。無形之熱——口乾煩躁、失眠，但無腹脹便祕等實體停聚——主要用清熱劑。有形之熱——例如腹脹、便祕、腹痛有實體——要用攻瀉之法，如承氣類、麻子仁丸。
進階一層：若無形與有形並見，決定用清熱藥為主還是攻下藥為主，要看哪一方面偏重。這正是中醫複雜之處——層次可以分得很清楚，但臨床上多因素合併，要綜合判斷。
喉嚨痛不一定是實火，虛火同樣可以見到。熱邪會傷津，清熱的過程往往也要顧津；一旦津液更傷，可進一步出現便祕。用藥寒涼，必須注意保護胃氣。若屢用清熱劑而熱不退，多屬真陰不足，不能一味攻伐。
組成：石膏、知母、粳米、炙甘草。
幾個關鍵問題：
白虎加人參湯：石膏、知母、人參、粳米、炙甘草。加人參是為了益氣生津——兩方都治氣分熱、都見傷氣傷津，用辛寒藥搭配清熱生津益氣。
兩者不同處在於：白虎加人參湯針對氣津兩傷更重、口乾症狀更明顯者。
考試標準答案多以「口乾程度」鑑別兩方：白虎加人參湯口乾更甚、氣津兩傷更重。但課堂提醒，臨床上以口乾與否判斷並不客觀——舌紅苔乾兩方皆見，脈象上若氣津兩傷摸起來偏「空」（芤象），可作較客觀的參考。書上邏輯未必等同真實臨床邏輯，讀書要懂得反思。
組成：石膏、竹葉、人參、麥冬、半夏（講義）。
主治傷寒、溫病、暑病餘熱未清、氣津兩傷：身熱多汗、心胸煩悶、氣逆欲嘔、口乾喜飲、神疲少氣、咽乾唇燥、不思飲食，或咳嗆、虛煩不寐，舌紅苔少、脈虛數。
特點如下：
溫病按深淺分四個層次，一級一級加重：
| 層次 | 病機特點 | 代表症狀 | 代表方 |
|---|---|---|---|
| 衛分 | 外感表證初起 | 惡寒發熱、脈浮 | 銀翹散 |
| 氣分 | 熱入內裡 | 內熱、白虎湯證 | 白虎湯 |
| 營分 | 熱擾心神 | 譫語、神昏、夜甚 | 清營湯 |
| 血分 | 熱入血絡 | 全身紅斑、發疹 | 犀角地黃湯 |
熱屬陽，發展速度快，所以會迅速由淺入深。營分已影響精神（亂講話、幻覺）；血分則全身出紅斑、疹。
組成：水牛角、生地黃、玄參、麥冬、金銀花、連翹、黃連、竹葉心、丹參。
以清營分熱為主。水牛角（原用犀角）、生地黃、玄參、麥冬清營分熱、養陰；金銀花、連翹、竹葉心透熱外出；丹參略化瘀、改善微循環。
清營湯與白虎湯系不同：白虎湯走氣分；清營湯已入營分，重在「透」——把營分那股鬱熱透轉出來。
組成：水牛角、生地黃、芍藥（赤芍）、丹皮。
清血分熱、涼血散血。芍藥用赤芍為佳。與清營湯相比，犀角地黃湯已入血分，重在涼血散血，不再強調透發。
| 清營湯 | 犀角地黃湯 | |
|---|---|---|
| 病位 | 剛入營分，尚可逆轉 | 已入血分，斑疹已現 |
| 核心 | 清營分熱＋透熱轉氣 | 涼血散血 |
| 透發 | 有（銀花、連翹、竹葉心） | 已無法透，重在涼血 |
| 養陰涼血 | 丹參化瘀力較弱 | 赤芍、丹皮涼血散血力強 |
清營湯的立法依據是葉天士所說「入營猶可透熱轉氣」。意思是：熱入營分，仍可設法把它透出來、轉回氣分而解散，而不是把它往裡面塞。
為何不能「塞」？營分那股熱是鬱滯在內——氣機不通才化熱。單純清熱涼血還不夠，必須把鬱滯散出去。要用清輕的藥物（如銀花、連翹、竹葉）把那股深層的熱散出來。
用一個比喻：人被困在課室裡要往外走，第一道關口是大樓的門——先出門，才能出到大樓外。熱由營分透出，也要先到氣分那一層，不可能一步到位。所以叫「透熱轉氣」：轉到氣分後，熱才慢慢散掉。
這不是解表法——雖然用了透發的藥，目的不在解表，而在把營分鬱熱轉出。承氣湯的大黃、芒硝也有「動力」的作用，能解鬱滯、助邪熱疏通；若有形與無形之熱並見，白虎湯（石膏辛寒能發散）也可與承氣類合用。
若斑疹已慢慢透出、紅斑已現，透熱轉氣的成功率就低了，此時要用犀角地黃湯涼血。清營湯還有機會把熱「褪」出一步，犀角地黃湯已入血分。古代感染性疾病致死率高，自有抗生素後大幅下降；若見血分重症（高熱、神昏、斑疹），多需入院觀察，非紙上談兵可處理。
組成：黃連、黃芩、黃柏、梔子。
記憶規律很清晰：四味全苦寒；黃芩、黃連、黃柏分清晄上、中、下三焦之熱，梔子引熱下行、通瀉三焦，合稱「三黃」。方名有「毒」字，說明熱盛之餘會生瘡瘍。這類直接用苦寒藥直折其火，即苦寒直折之法。
組成：連翹、大黃、芒硝、黃芩、薄荷、竹葉（加甘草、梔子）（講義）。
主治上中二焦邪鬱生熱：胸膈煩熱、面赤唇焦、煩躁口渴、口舌生瘡、睡臥不寧、譫語狂妄，或咽痛吐衄、便秘溲赤，舌紅苔黃、脈滑數。
要點：
組成：酒芩、酒連、連翹、板藍根、馬勃、玄參、薄荷、牛蒡子、僵蠶、柴胡、升麻、桔梗、甘草（講義）。
特點：
清臟腑熱按臟腑定位用藥：導赤散清心、龍膽瀉肝湯清肝膽、清胃散清胃、瀉白散清肺、玉女煎清胃兼滋陰。
組成：木通、生地黃、生甘草梢、竹葉。
心與小腸相表裡，心火下移則小便黃赤；心火擾神則心煩、失眠、口瘡。木通瀉小腸之熱；生地黃養陰（清心火灼傷之陰）；生甘草清熱；竹葉清心。
組成：龍膽草、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、柴胡、甘草、當歸、生地。
主治兩類：
配伍邏輯：龍膽草、梔子、黃芩清肝膽火；木通、澤瀉、車前子利濕（與導赤散原理相同）；柴胡疏肝——肝鬱化火，先疏其鬱；當歸、生地養血滋陰，因苦寒藥會化燥傷肝陰，且熱本身傷陰，故須補陰。
龍膽瀉肝湯藥力較強，曾有中成藥因長期服用引起腎功能損害的案例。耳部腫痛若未化膿，可先用小柴胡湯加梔子豉湯輕處理；龍膽草味極苦，不宜長期自行服用，須遵合資格中醫師指導。
組成：升麻、黃連、當歸、生地、丹皮。
主治胃火牙痛：牙痛牽引頭痛、喜冷惡熱、口氣熱臭，或牙齦紅腫潰爛、牙宣出血，舌紅苔黃、脈滑數。黃連清胃火；升麻引經（火鬱發之）；當歸、生地、丹皮養血涼血。胃熱動血，可見牙齦出血，甚至氣憤到血分而吐血。
組成：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。
主治肺有喘咳：氣喘咳嗽、皮膚蒸熱、日晡（午後）尤甚，舌紅苔黃、脈細數。桑白皮清肺熱；地骨皮兼清虛熱——肺熱傷津後易生虛熱，故兩藥搭配；粳米、甘草護胃（可用淮山代）。午後發熱明顯是其特點。
組成：石膏、熟地黃、知母、麥冬、牛膝。
主治胃熱陰虛：牙痛、頭痛、齒松甚或牙衄、煩熱乾渴，舌紅苔黃而乾；亦治消渴、消穀善飢。
玉女煎與白虎加人參湯思路相近：白虎加人參湯因氣受影響而加人參；玉女煎因影響陰分（齒松、牙衄屬陰不足）而加熟地、麥冬。兩者皆清熱兼補，方向一氣一陰。
清虛熱針對邪氣深伏陰分——「不能純用養陰，又非壯火，更不得任用苦燥」。
組成：青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。
主治陰傷邪伏：夜熱早涼、熱退無汗、舌紅苔少、脈細數。古人取像比類——龜板、鱉甲潛入水中（屬陰），能入陰分；青蒿透發（治瘧疾透邪外出，青蒿素須低溫提取因其揮發性），可入較深層次再透出。知母雖苦但潤；生地、丹皮養陰涼血。方義為清熱透絡、引邪外出、滋陰、退虛熱。
民間可用水魚（鱉）加石斛煲湯，夏天既養陰又清熱。本方可用於原因不明發熱、傳染病恢復期低熱、慢性腎盂腎炎、腎結核、小兒夏季熱等屬陰虛內熱者。
課堂提醒：反覆低熱不能一概歸為虛熱。曾有一例四十餘歲患者低燒半年、輾轉中醫未愈，最後驗血、骨髓穿刺確診白血病——低熱須結合疲勞等其他症狀綜合辨證，必要時借助現代檢查，勿輕視而延誤。
清熱劑的使用要領（講義）：
以下為講義所載董建華醫案（講義）：
患者男，十九歲。頭痛發熱、嘔吐，繼而身熱如焚、昏睡、答話不清，體溫 39.5℃、神昏、面紅唇赤、脈大而數，舌紅苔黃欠潤、身熱灼手。診為流行性乙型腦炎，辨證暑溫邪熱入於陽明。
治法用辛涼重劑白虎湯加味：石膏 25 克、知母 15 克、甘草 10 克、粳米 30 克、連翹 30 克、銀花 30 克、板藍根 30 克、滑石 30 克，急煎兩劑一晝夜服完。二十四小時後體溫降至 37.6℃、神志清醒；改竹葉石膏湯清其餘熱，服藥兩天痊癒，無後遺症。
清熱劑有數個關鍵名詞，多為考試要求解釋者：
| 術語 | 意義 | 對應方（示例） |
|---|---|---|
| 以瀉代清 | 熱結成有形實邪，用通下瀉熱代替單純清熱 | 涼膈散（大黃、芒硝） |
| 苦寒直折 | 直接用苦寒藥直折其火 | 黃連解毒湯 |
| 涼血散血 | 涼血兼散血分鬱熱 | 犀角地黃湯 |
| 透熱轉氣 | 營分熱透出轉回氣分而解 | 清營湯 |
| 通因通用 | 借用通利法治療通泄症狀（反治法） | 講義列為術語，錄音未展開 |
- 兩個基本原理貫穿全章：熱從「鬱而化熱」來；用藥針對「熱在哪個層次」。掌握此二點，方劑不必死背。
- 白虎湯系鑑別：白虎湯（氣分熱、口乾較輕）vs 白虎加人參湯（氣津兩傷更重、口乾更甚）vs 竹葉石膏湯（餘熱未清、氣逆欲嘔、精神不振）。石膏辛寒不冰伏、知母潤、粳米護胃，是常考組方邏輯。
- 清營湯 vs 犀角地黃湯：清營湯剛入營分、有透熱轉氣（銀花、連翹、竹葉心）；犀角地黃湯已入血分、重在涼血散血（赤芍、丹皮）。
- 透熱轉氣是溫病核心立法，須能解釋「為何不單純涼血、而要先透轉氣分」。
- 清臟腑熱五位一對一：導赤散（心）、龍膽瀉肝湯（肝膽）、清胃散（胃）、瀉白散（肺）、玉女煎（胃熱陰虛）。龍膽瀉肝湯、清胃散、玉女煎皆「清熱＋養陰／活血」並用，苦寒傷陰故補之。
- 五術語（以瀉代清、苦寒直折、涼血散血、透熱轉氣、通因通用）須能釋義並舉例。
清熱藥性多苦寒，長期或過量服用易傷脾胃陽氣、敗壞胃氣，體質虛寒、食欲不振、便溏者尤須審慎，必要時佐以顧護胃氣之品。
龍膽瀉肝湯藥力峻猛，曾有中成藥長期服用致腎損的案例，不宜久服或自行加量；耳部、頭面腫痛未化膿者可先輕劑處理。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、加減均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。熱入營血之重症（高熱、神昏、斑疹）多需現代醫學介入，切勿自行用藥延誤。
這一章表面在講幾十味清熱藥、十幾首方，骨子裡在講一件事：把熱定位。熱從鬱滯而來，停在哪個層次就用哪個層次的藥——氣分用白虎湯系，營分用清營湯透轉出來，血分用犀角地黃湯涼血，髒腑有熱就按心肝胃肺各對其位。清熱不是「寒涼壓下去」這麼簡單，要顧津、護胃、辨虛實真假。把「鬱而化熱、分層次用藥」這條主線抓住，清熱劑這一章就能串起來。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、加減均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。